疼痛基础知识.ppt

疼痛疼痛(Pain)仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 目录目录 1 2 3 4 疼痛的定义及相关概念 疼痛的分类 伤害感受性疼痛的发生机制 疼痛的治疗 5 疼痛的评估 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”-1979年，世界卫生组织（WHO)Pain “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damage.”-1994，国际疼痛学会（IASP）1-1疼痛的定义疼痛的定义 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 1-2 疼痛的相关概念疼痛的相关概念 痛觉超敏（hyperalgesia）An increased response to a stimulus which is normally painful.对正常情况下可引起痛觉的刺激产生了增强的痛觉感受。异常痛觉（allodynia）Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain.对正常情况下不应引起痛觉的刺激产生了痛觉感受。-1994，国际疼痛学会（IASP）仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 1-3 痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉 疼痛强度疼痛强度 10 8 6 4 2 0 刺激强度刺激强度 正常疼痛反应正常疼痛反应 疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛刺激导致的疼痛强度强度x 疼痛反应疼痛反应的敏感性增强的敏感性增强 刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度X正常疼痛反应正常疼痛反应 损伤损伤 X 痛觉超敏痛觉超敏hyperalgesia 异常痛觉异常痛觉 allodyniaallodynia Gottschalk A et al.Am Fam Physician.2001;63:1980.仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 学习回顾学习回顾 1 疼痛的定义及相关概念 疼痛 痛觉超敏(Hyperalgesia)异常痛觉(Allodynia)使用疼痛曲线图解释痛觉超敏和异常痛觉 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 目录目录 1 2 3 4 疼痛的定义，相关概念 疼痛的分类 疼痛的发生机制 5 疼痛的评估 疼痛的治疗 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 2.疼痛的分类疼痛的分类 疼痛程度 持续时间 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 2-1 疼痛疼痛-按程度分类按程度分类 程度分级法VRS（verbal rating scale,VRS）轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 数字分级法数字分级法NRS（Numerical Rating Scale）视觉模拟法视觉模拟法VAS（Visual Analogue Scale,VAS）cm/mm 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 2-2 疼痛疼痛-按持续时间分类按持续时间分类 麻醉药品临床使用与规范化培训对慢性疼痛的定义为持续3个月以上 相对短暂的持续时间（数相对短暂的持续时间（数小时或数周小时或数周,通常通常3个月）个月）术后疼痛术后疼痛 损伤损伤 持续时间较长（数月或持续时间较长（数月或数年，数年，36个月个月）通常伴随疾病进展通常伴随疾病进展 非癌性疼痛或癌性疼痛非癌性疼痛或癌性疼痛 急性疼痛急性疼痛 慢性疼痛慢性疼痛 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 持续时间 程度 2 疼痛的分类 学习回顾学习回顾 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 目录目录 1 2 3 4 疼痛的定义，相关概念 疼痛的分类 疼痛的发生机制 5 疼痛的评估 疼痛的治疗 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 大脑感觉皮层 丘脑 脊髓 3-1 痛觉传递通路痛觉传递通路 外周神经末梢 伤害感受器 刺激转化为信号 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 3-1 外周的伤害感受性反应 伤害性刺激（温度、化学、机械等）在感觉神经的外周感受器转化为动作电位（转导）伤害感受器、组织和炎症细胞产生的一些物质可以影响转导。包括缓激肽、神经生长因子、前列腺素前列腺素（PGPG），等等。AMA module 1:pathophysiology of pain and pain assessment 2007.仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 3-2 前列腺素（PG）的“放大”效应 PKA2 EP 受体 增强神经元细胞膜的兴奋性1 前列腺素E2(PGE2)TTX-R Na+通道*(Nav1.8或Nav1.9)3 神经元放电阈值降低1 兴奋性增强 组织损伤1 COX-2 表达 P 注：PKA-蛋白激酶A;PKC-蛋白激酶C TTX-R Na+通道：对河豚毒素不敏感型钠离子通道 EP受体：PGE2受体 组织损伤可诱发COX-2表达 前列腺素类物质可以致敏外周伤害感受器1 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 疼痛传导通路疼痛传导通路COX-2在外周和中枢增加疼痛敏感性在外周和中枢增加疼痛敏感性 脊髓丘脑束 外周神经外周神经 背角背角 背根神经节 疼痛疼痛 COX-2 COX-2 上行传入 下行调节 外周伤害感受器 创伤 Adapted from Gottschalk A et al.Am Fam Physician.2001;63:1981,and Kehlet H et al.Anesth Analg.1993;77:1049.仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 3-1 急性伤害性疼痛的发生机制小结急性伤害性疼痛的发生机制小结 伤害性刺激：如组织损伤 外周伤害感受器：化学信号（直接或合成后释放，如COX-2PG）电信号 通过多级神经元将伤害性刺激电信号传递至大脑 感知疼痛 疼痛的传导通路疼痛的传导通路 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传递阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传递 阿片类药物阿片类药物 www.sfn.org 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 组织损伤，COX-2.PG 疼痛的传导通路 学习回顾学习回顾 3 疼痛的发生机制 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 目录目录 1 2 3 4 疼痛的定义，相关概念 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 5 疼痛的治疗 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 4-1 疼痛强度的评估疼痛强度的评估 数字分级法（NRS）程度分级法 Wong-Bakcr 脸 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用(1)数字分级法数字分级法(NRS)数字分级法用 010 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。麻醉药品临床使用与规范化培训 4-2 疼痛强度的评估疼痛强度的评估 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用(2)根据主诉疼痛的根据主诉疼痛的程度分级法程度分级法(VRS 法法)分级 描述 0 级 无疼痛 I 级(轻度)有疼痛，烦恼，略微影响日常活动 II级(中度)疼痛明显，明显影响日常活动 III级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动 4-3 疼痛强度的评估疼痛强度的评估 McCaffery,M.,&Beebe,A.(1993).Pain:Clinical Manual for Nursing Practice.Baltimore:V.V.Mosby Company.仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用(4)疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。4-4 疼痛强度的评估疼痛强度的评估 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 学习回顾学习回顾 疼痛强度评估的主要方法 VAS的单位 NRS评分范围多少是中度疼痛？4 疼痛的评估 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 目录目录 1 2 3 4 疼痛的定义，相关概念 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 5 疼痛的治疗 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 5-1 疼痛治疗的常用方法疼痛治疗的常用方法 药物治疗 局部麻醉/镇痛 心理治疗 物理治疗 手术治疗 其他 1.阿片类药物 2.非甾体类抗炎药 3.局麻药 4.抗抑郁药 5.抗癫痫药 6.其他 Loeser JD,et al.Bonicas Management of Pain-3rd Ed，2001 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 阿片类药物作用于阿片受体，降低神经元兴奋性（电信号屏蔽功能）阿片类药物作用于阿片受体，降低神经元兴奋性（电信号屏蔽功能）阿片受体属于G蛋白耦联受体；当阿片类药物与阿片受体结合后，G蛋白被激活 G蛋白激活后，通过减少cAMP（环腺苷酸），抑制Na通道和Ca通道，减少离子内流，从而降低痛觉传导通路的神经元细胞膜兴奋性，达到镇痛效果 DuPen A,et al.Pain Manag Nurs.2007 Sep;8(3):113-21.5-2 疼痛药物治疗疼痛药物治疗阿片类药物阿片类药物 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 等效剂量等效剂量 药物名称 舒芬太尼 芬太尼 瑞芬太尼(雷米芬太尼)阿芬太尼 吗啡 哌替定(杜冷丁)等效剂量 0.01 0.1 0.1 1 10 100 麻醉药品临床使用与规范化管理培训 http:/ 阿片受体亚型及激动受体后的作用阿片受体亚型及激动受体后的作用 Pfizer Internal Use 阿片类药物根据与阿片受体的亲和力不同分为：激动剂、部分激动剂、激动-拮抗混合剂、拮抗剂 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应 恶心、呕吐 便秘 呼吸抑制 耐受和身体依赖 瘙痒 肌僵直、肌阵挛和惊厥 镇静和认知功能障碍 其他 成人手术后疼痛处理专家共识，2009 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 5-2.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药-NSAIDs NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用 NSAIDs 有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好 可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗 长期应用无耐受性和成瘾性 NSAIDs 的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的前列腺素(PG)合成而实现的 研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关 麻醉药品临床使用与规范化培训 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 5-3 疼痛治疗的常用方法疼痛治疗的常用方法/概念概念 患者自控镇痛（Patient-controlled analgeisa）多模式镇痛（multimodal analgesia）超前镇痛（Preemptive analgesia）仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 PCA:患者自控镇痛患者自控镇痛更好实现了按需给药更好实现了按需给药 患者感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物。PCA 的临床分类：静脉 PCA(PCIA)、硬膜外 PCA(PCEA)、皮下 PCA(PCSA)或外周神经阻滞 PCA(PCNA)，其中以 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常用。麻醉药品临床使用与规范化培训 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 PCA有关副作用有关副作用 恶心、呕吐：发生率很高，主要由阿片类药物引起。尿潴留：多见，好发于老年男性病人。除可由阿片类药物引起外，腰骶部硬膜外用局麻药也可引起。皮肤瘙痒：较多见，主要由吗啡引起，其发生是剂量依赖型的，即剂量越大，发生率越高。下肢无力，活动受限：多由腰段PCA用局麻药引起。呼吸抑制：多由阿片类药物引起。PCA装置有关的副作用：按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 多模式镇痛的核心多模式镇痛的核心联合不同作用机制的治疗联合不同作用机制的治疗 Keh