青光眼小梁切除术.pdf

D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.2 0 9 6-6 1 1 3.2 0 2 3.0 2.0 0 1引用格式:覃 勉,梁 亮.青光眼小梁切除术J.巴楚医学,2 0 2 3,6(2):1-3.基金项目:国家自然科学基金项目(N o:8 1 7 7 0 9 2 0)作者简介:覃 勉,男,硕士,主治医师,主要从事眼科疾病的临床研究。E-m a i l:4 5 1 6 6 7 9 6 1q q.c o m通信作者:梁 亮,男,博士,教授、主任医师,主要从事眼科疾病的基础与临床研究。E-m a i l:l i a n g l i a n g 4 1 9 5 1 91 2 6.c o m青光眼小梁切除术-覃 勉 梁 亮(三峡大学 第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 眼科&三峡大学 眼科与视觉科学研究所,湖北 宜昌 4 4 3 0 0 3)摘要:随着人口老龄化,青光眼导致的不可逆性视力丧失患病人数逐年上升。青光眼的治疗目标是降低眼内压,以预防或减缓视神经损伤。当药物治疗不能有效降低眼内压时,需要考虑手术治疗。小梁切除术联合术中丝裂霉素C一直以来都是降低眼压的标准手术方式,效果较好。本文就小梁切除术的手术步骤进行详细介绍。关键词:青光眼;小梁切除术;丝裂霉素C中图分类号:R 7 7 9.6 文献标志码:A 文章编号:2 0 9 6-6 1 1 3(2 0 2 3)0 2-0 0 0 1-0 3中文医学主题词(CM e S H):D 0 1 4 1 3 0T r a b e c u l e c t o m y f o r G l a u c o m aQ i n M i a n L i a n g L i a n g(D e p a r t m e n t o f O p h t h a l m o l o g y,Y i c h a n g C e n t r a l P e o p l e s H o s p i t a l,T h e F i r s t C o l l e g e o f C l i n i c a l M e d i c a l S c i e n c e,C h i n a T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y&I n s t i t u t e o f O p h t h a l m o l o g y a n d V i s u a l S c i e n c e s,C h i n a T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y,Y i c h a n g 4 4 3 0 0 3,C h i n a)A b s t r a c t W i t h t h e a g i n g o f t h e p o p u l a t i o n,t h e c a s e s o f i r r e v e r s i b l e v i s i o n l o s s c a u s e d b y g l a u c o m a i s i n c r e a s i n g y e a r b y y e a r.T r e a t m e n t g o a l o f g l a u c o m a i s t o r e d u c e p r e s s u r e i n t h e e y e t o p r e v e n t o r s l o w o p t i c n e r v e d a m a g e.Wh e n m e d i c a t i o n i s n o t e f f e c t i v e i n r e d u c i n g i n t r a o c u l a r p r e s s u r e,s u r g e r y s h o u l d b e c o n s i d e r e d.T r a b e c u l e c t o m y c o m b i n e d w i t h m i t o m y c i n C h a s a l w a y s b e e n t h e s t a n d a r d s u r g i c a l m e t h o d f o r r e d u c i n g i n t r a o c u l a r p r e s s u r e w i t h g o o d r e s u l t s.T h i s p a p e r w i l l i n t r o d u c e t h e s u r g i c a l p r o c e d u r e s o f t r a b e c u l e c t o m y i n d e t a i l.K e y w o r d s g l a u c o m a;t r a b e c u l e c t o m y;m i t o m y c i n C 青光眼是全球仅次于白内障的主要致盲眼病1,是一组伴有眼压相关性视神经损害及视网膜神经节细胞凋亡,最终导致视力丧失的眼部疾病。预计全球青光眼患者数量将从2 0 1 3年的6 4 3 0万增加到2 0 4 0年的1.1 1 8亿2。长期以来,降低眼压一直被认为是减缓青光眼病情进展的唯一有效策略3。保守治疗包括局部药物治疗和激光小梁成形术,可减缓或阻止病情进展,但许多晚期或对保守治疗无反应的患者仍需要接受手术治疗4。在过去的半个世纪以来,小梁切除术联合丝裂霉素C一直都是降低眼压的标准术式5。随着医疗技术的不断进步,各种青光眼手术的新技术层出不穷,但是当需要非常低的术后眼压时,小梁切除术仍然是首选治疗措施6。1 手术适应证及术前准备手术适应证:小梁切除术适合各种原发性、继发性开角型和闭角型青光眼、混合性青光眼和先天性青1巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N o.2光眼。术前准备:手术前3天双眼使用抗生素眼药水(左氧氟沙星滴眼液或妥布霉素滴眼液,4次/天)。术前泪道冲洗需无脓性分泌物,术前剪睫毛,冲洗结膜囊。球结膜表面麻醉(盐酸奥布卡因滴眼液),开睑器开眼,常规消毒铺巾,聚维酮碘溶液消毒结膜囊3 0 s,生理盐水充分清洗结膜囊。局部浸润麻醉后,手术部位一般选择上方象限。2 手术过程(扫码观看视频,D 0 1 4 1 3 0-1)2.1 制作结膜瓣于上方周边透明角膜处,6-0显微缝线牵引固定眼球。上方角膜缘处剪开球结膜,做以穹窿部为基底的结膜瓣,眼科剪钝性分离筋膜组织,暴露巩膜,高温烧灼止血(图1 A)。2.2 制作巩膜瓣做以角膜缘为基底的梯形巩膜瓣,大小约3 mm4 mm,1/31/2巩膜厚度(图1 B)。2.3 剖切至透明角膜缘内1 mm向下方轻轻牵拉巩膜瓣,手术刀划开巩膜层间纤维,向前剖切至透明角膜缘内1 mm(图1 C)。2.4 敷丝裂霉素C棉片制作浓度为0.2 5 g/L的丝裂霉素C棉片,置于结膜瓣及巩膜瓣下3 m i n(图1 D)。取出棉片,生理盐水充分冲洗7。2.5 前房穿刺使用 2 0 G 注射针头或 1 5 穿刺刀于2点至3点方位透明角膜缘处做前房穿刺(图1 E)。2.6 咬切小梁组织 1 5 穿刺刀在巩膜瓣下的灰白交界处切开2 mm角巩膜深层组织,巩膜咬切器咬切小梁组织(图1 F)。2.7 周边部虹膜切除镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织,轻轻提起,采用眼科显微剪平行于角巩膜缘做周边部虹膜切除(图1 G)。轻轻按摩巩膜瓣,恢复虹膜。2.8 缝合巩膜瓣采用1 0-0显微缝线间断对位缝合巩膜瓣两游离角,打结后埋线(亦可做巩膜瓣可拆除缝线8)(图1 H)。于角膜穿刺口处注入生理盐水进前房,观察巩膜瓣两侧液体渗漏情况。若外渗多,可在两侧巩膜瓣增加缝合1针到多针。若外渗少,调整松弛巩膜瓣缝线。再选用1 0-0显微缝线间断对位缝合球结膜,球结膜需完全覆盖角膜12 mm。于角膜穿刺口处注入生理盐水进前房,观察滤过泡是否隆起,干棉签检查球结膜瓣是否水密。若发现渗漏,应补充缝合球结膜。最后,剪除角膜牵引缝线,涂妥布霉素地塞米松眼膏,纱布遮盖,绷带包扎。A:制作以穹隆部为基底的结膜瓣;B:制作梯形巩膜瓣;C:剖切至透明角膜缘内1 mm;D:敷丝裂霉素C棉片;E:前房穿刺;F:咬切小梁网组织;G:周边虹膜切除;H:缝合巩膜瓣图1 青光眼小梁切除术3 回顾与展望小梁切除术是最经典的青光眼结膜下滤过手术方式,在2 0世纪9 0年代初,小梁切除术中开始使用抗代谢药物如丝裂霉素C和5-氟尿嘧啶,大大提高了手术成功率和患者长期眼压控制率9。另外,巩膜瓣可拆除缝线和结膜瓣改良缝合技术的应用,更好地维持了滤过泡的形态,有助于保持术后眼压的早期稳定,提高手术成功率8。基于抗新生血管药物可能通过抑制血管生成,进而拮抗瘢痕形成和纤维化的特2巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N o.2点,有研究用贝伐珠单抗取代丝裂霉素C,结果显示其与丝裂霉素C疗效相当,但滤过泡渗漏率反而增加1 0。胶原基质植入物(O l o g e n)放置在巩膜瓣上方,可以调节术后瘢痕形成,同时避免发生传统抗纤维化药物的不良反应,但长期效果与丝裂霉素C相当,并且O l o g e n的 高 昂 成 本 也 限 制 了 其 临 床 应用1 1。研究发现1 2,精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸多肽水凝胶作用于兔眼滤过术后可有效抑制术后瘢痕化,并减轻抗代谢药物对眼周围组织的毒副作用,是非常有应用前景的医用生物材料。所有的小梁切除术都需要通过巩膜造瘘和制作巩膜瓣来控制房水的外引流,以形成结膜下的滤过泡,从而降低眼压。因此,滤过道是否通畅决定了术后效果。过于通畅会造成术后浅前房以及低眼压,但当滤过道瘢痕化时又将导致引流不畅,眼压将会再次升高。小梁切除术的主要问题包括早期和晚期的并发症。小梁切除术早期(2周)并发症为白内障(2 0.2%)、视力下降(1 8.8%)、滤过泡瘢痕化(3.4%)、眼内炎(0.2%)9。据统计,1 9%的患者拒绝对其第二只符合条件的眼睛进行小梁切除术4。基于此,小梁切除术仍有待进一步优化,或更换手术方式为青光眼引流阀植入术1 3、E x-P R E S S引流钉植入术1 4、微创青光眼 手术等。另外,有专门针对结膜下外引流通道的手术,如X E N引流管和P R E S E R F L O引流器1 5-1 6。增加S c h l e mms管/小梁网途径引流的手术;增加脉络膜、巩膜途径引流手术以及减少房水生成的手术等。这些新技术操作简便、手术创伤小、术中及术后并发症发生率低,但是材料成本高、设备昂贵、降眼压幅度较低、长期眼压控制率较差,还需要进一步的临床研究来评估治疗效果。总之,在当前微创青光眼手术越来越流行和技术越来越先进的时代,眼科医生依然需要加强对传统小梁切除术的学习,在需要较大幅度降低眼压的时候,小梁切除术仍然是一种非常成功且高性价比的手术方法。参考文献:1 K a l a r n S,L e T,R h e e D J.T h e r o l e o f t r a b e c u l e c t o m y i n t h e e r a o f m i n i m a l l y i n v a s i v e g l a u c o m a s u r g e r yJ.C u r r O p i n O p h t h a l m o l,2 0 2 2,3 3(2):1 1 2-1 1 8.2 T h a m Y C,L i X,W o n g T Y,e t a l.G l o b a l p r e v a l e n c e o f g l a u c o m a a n