清风散联合西药治疗急性痛风性关节炎患者的临床观察_董丹丹.pdf

世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.临床研究：基金项目：年市级中医发展专项资金项目作者单位：安徽省马鞍山市人民医院风湿免疫科，安徽 马鞍山 通信作者：谢向良，：清风散联合西药治疗急性痛风性关节炎患者的临床观察董丹丹 谢向良【摘要】目的 观察清风散联合西药治疗急性痛风性关节炎患者的临床疗效及对血沉（，）、反应蛋白（，）、中性粒细胞 淋巴细胞比值（，）、血小板 淋巴细胞比值（，）的影响。方法 选取 年 月 年 月期间于马鞍山市人民医院风湿免疫科住院的 例急性痛风性关节炎患者，随机分为治疗组和对照组，每组 例。对照组予地塞米松磷酸钠注射液、秋水仙碱片，治疗组在对照组用药基础上加用清风散外敷。治疗 周后，观察比较两组患者的临床疗效、不良反应发生率，治疗前后疼痛评分、及、指标变化。结果 治疗后两组患者关节肿胀、疼痛及试验室指标均明显改善，治疗组达治愈标准的人数稍高于对照组，但差异无统计学意义（）。治疗后两组患者疼痛评分、均明显低于治疗前，差异有统计学意义（）；治疗后治疗组疼痛评分、水平明显低于对照组，差异有统计学意义（），治疗组、与对照组比较，差异无统计学意义（）。治疗期间，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（）。结论 清风散外敷可以减轻急性痛风性关节炎患者疼痛程度，降低、水平，且安全性高。【关键词】急性痛风性关节炎；清风散；中性粒细胞 淋巴细胞比值；血小板 淋巴细胞比值【中图分类号】【文献标识码】，（，）【】（），（），（），（），（），（），（），（），（），【】；（）；（）急性痛风性关节炎是一种单钠尿酸盐（，）晶体沉积在关节及周围组织所致的自身炎症性疾病，主要表现为关节红肿热痛，伴明显活动受限，不仅危害患者的身心健康，也给社世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.会经济带来了沉重负担。目前，西医治疗多采用秋水仙碱、非甾体抗炎药（，）、激素，抗炎消肿止痛疗效确切，但存在不良反应较多、患者接受度较低、并发症限制药物使用等诸多弊端。因此，寻找一种简便、有效、安全的治疗方法，具有现实而紧迫的意义。本研究拟探讨清风散治疗急性痛风性关节炎的临床疗效，现报道如下。资料与方法 临床资料 一般资料选取 年 月 年 月期间于马鞍山市人民医院风湿免疫科住院的急性痛风性关节炎患者 例，采用随机数字法将患者分为治疗组和对照组，每组各 例。治疗组中男 例，女 例，平均年龄（）岁。对照组中男 例，女 例，平均年龄（）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（），具有可比性。本研究经马鞍山市人民医院医学伦理委员会审核批准审批号：马人医学伦理（）第 号。诊断标准 西医诊断标准参照 年美国风湿病学会（，）和欧洲抗风湿病联盟（，）共同制定的痛风分类标准。中医诊断标准参照中医内科病证诊断疗效标准制定诊断标准。纳入标准（）符合上述诊断标准；（）年龄 岁；（）患者知情并签订知情同意书。排除标准（）感染性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等；（）合并严重肝肾功能损害、难以控制的高血压、糖尿病；（）存在急性或慢性活动性感染；（）患处皮肤破溃；（）有智力障碍、认知损害，不能准确描述自我症状者；（）药物滥用或药物成瘾者。方 法 治疗方法两组患者均低嘌呤饮食，饮水量 ，患处抬高、减少活动。对照组给予地塞米松磷酸钠注射液（国药集团容生制药有限公司，支，产品批号：），静脉滴注 次，次；秋水仙碱片（西双版纳版纳药业有限责任公司，片，产品批号：），次，次。治疗组在对照组用药基础上加用自制的清风散外敷，方药组成：黄柏 ，苍术 ，大黄，姜黄，大青叶 ，延胡索 ，赤芍 ，乳香 ，没药（药材来源于本院中药房）。研成细末混匀，醋调为稀糊状，均匀涂抹于患处，厚约 ，纱布绷带覆盖固定，更换 次。两组患者均治疗 。观察指标（）治疗前后均采用简易视觉模拟疼痛评定法（）对患处疼痛进行评估。（）治疗前后检测血常规、血沉（，）、反应蛋白（，）各 次，均空腹采血，每管约 ，每次 管。计算中性粒细胞 淋巴细胞比值（，）、血小板 淋巴细胞比值（，）。（）安全性指标。记录治疗过程中出现的不良反应。疗效判定标准参照中医内科病证诊断疗效标准制定急性痛风疗效判定标准。（）治愈：症状消失，试验室指标正常。（）好转：关节肿胀消减，疼痛缓解，试验室指标有改善。（）未愈：症状及试验室指标无变化。总有效率 （治愈 好转）例数 总例数。统计学方法采用 统计学软件分析，计量资料符合正态分布的采用 检验，以均数 标准差（）表示，不符合正态分布的采用非参数检验，以（，）表示，计数资料采用卡方检验，以 为差异有统计学意义。结 果 两组患者临床疗效比较治疗后两组患者关节肿胀、疼痛及试验室指标（、）均明显改善，治疗组达治愈标准的人数稍高于对照组，但差异无统计学意义（）。结果见表。表 两组患者临床疗效比较组 别例数治愈（例）好转（例）未愈（例）总有效率（）对照组治疗组 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.两组患者治疗前后疼痛评分比较治疗前两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（）。治疗后两组患者疼痛评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；且治疗组疼痛评分较对照组明显降低，差异有统计学意义（）。结果见表。表 两组患者治疗前后疼痛评分比较（分，）组 别例数治疗前治疗后对照组 治疗组 注：与本组治疗前比较，；与对照组治疗后比较，两组患者治疗前后、水平比较治疗前两组患者、水平比较，差异无统计学差异（）。治疗后两组患者、水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义（）；且治疗组、水平明显低于对照组，差异有统计学意义（），与对照组比较、水平无明显变化，差异无统计学意义（）。结果见表。两组患者不良反应情况治疗期间，对照组出现 例胃部不适，加用雷贝拉唑后好转；治疗组出现 例失眠，加用阿普唑仑后改善，例夜间出汗多，随用药时间延长后自行好转。两组患者均未出现活动性感染、血糖血压明显升高、肝肾功能严重损害等情况。讨 论急性痛风性关节炎属于炎症性疾病范畴，近年来随着生活水平提高、饮食摄入过度及结构不均衡现象凸显，目前我国人群患病率已达 。急性痛风性关节炎不仅引发关节剧烈疼痛、肿胀、发热，还可进一步导致肾脏病变、代谢综合征、心脑血管病、神经系统疾病等，医学界对其关注度及重视度与日俱增。晶体是诱发急性痛风性关节炎患者炎症反应的重要致病因子，既往多个研究表明，晶体通过 信号通路、信号通路、信号通路等诱使发作部位的巨噬细胞活化、中性粒细胞募集焦亡，促进 炎性小体的活化，从而产生多种炎性因子和炎性介质而触发炎症级联反应，外周血中可以检测到白介素（，）、肿瘤坏死因子（，）、白介素（，）、中性粒细胞趋化因子等多种炎症因子水平异常升高。通过外周血中炎症因子水平的检测对炎症反应程度进行评估分级，结果客观准确，可以制定精准化及个体化抗炎治疗方案，避免出现过度治疗及治疗不足现象。但由于检测手段、成本等实际问题，临床很少将炎症因子作为常规检测项目，大多采用临床症状、评估炎症，、作为传统的炎性指标，对炎症诊断及评估有一定作用，但受干扰因素较多，容易出现与炎症反应程度不平行的情况，对病情活动性的评估价值有限。近年来，、作为新型的非特异性炎症标记物受到越来越多的关注。有研究表明，和 在多种免疫性及非免疫性疾病中，对于评估疾病的病情及预后有一定的价值。对于痛风的炎症评估，、也显示出了一定的优势。中性粒细胞在痛风炎症反应中扮演着重要角色，在炎症起始阶段，中性粒细胞吞噬 晶体，并通过 氧化酶产生活性氧（，），释放多种趋化因子，引起中性粒细胞募集并活化，促进多种炎症因子的释放。许多研究发现血小板在活化、聚集及失调的过程中往往会导致炎症反应，机制复杂，目前常见的为、等调控机制。单一采用中性粒细胞及血小板计数，存在因样本稀释、脱水 过水化等问题导致结果与临床不一致情况。因而，采用、联合、综合评估炎症反应程度，结果更为准确客观。庞雨冰发现痛风患者治疗前的 和 与、呈正相关，治疗后、明显降低，证实了、对痛风患者疾病活动的评估有一定的价值，且 对评估病情活动性的灵敏度更高。黄学婵等发现痛风急性发作组与健康组或间歇组比较，、和 均升高，提示、及 可能为病情判断和治疗指导提供一定的帮助。表 两组患者治疗前后、水平比较（，）组 别例数时间节点对照组治疗前（，）（，）（，）（，）治疗后（，）（，）（，）（，）治疗组治疗前（，）（，）（，）（，）治疗后（，）（，）（，）（，）注：与本组治疗前比较，；与对照组治疗后比较，世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.急性痛风性关节炎属于中医学热痹范畴，其病因病机众说纷纭，朱丹溪首次提出痛风的病名，他指出痛风为风、寒、湿、热、痰等外邪流注经络骨节或气血亏虚、瘀阻经络所致。万病回春言：“一切痛风肢节痛者多食煎炒炙煿。”尤怡在金匮翼中亦云：“脏腑经络，素有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则瘾痹煽然而闷也。”，均认为湿热内蕴是痛风的始发因素。本研究认为是素体脾肾亏虚，外感风寒湿热之邪或嗜食肥甘厚味酿生湿热，致气血运行不畅，痰浊、瘀血内生，壅于经络，滞留于关节筋骨而致关节红、肿、热、痛，属本虚标实之证。治疗当遵循“急则治其标，缓则治其本”原则，主要以清热燥湿、活血化瘀、消肿止痛为主，兼顾健脾补肾。中医药治疗痛风由来已久，历代医家创作了大量经典方剂，如外科正宗如意金黄散、金匮要略桂枝芍药知母汤、成方便读四妙散、丹溪心法上中下通用痛风方等，通过汤剂内服、熏洗、外敷、膏贴、针灸等多种形式施治，其有效性及安全性得到了临床验证。随着研究的不断深入，学者们开始关注中医药在痛风患者细胞自噬、炎症调控、血液流变学改变等方面的作用，目前发现中药主要通过抑制炎性因子产生、降低血尿酸、维持肠道菌群稳态、提高抗氧化应激能力、调节细胞凋亡及改善骨代谢等方面发挥作用，为多方位挖掘中医药防治痛风的分子机制奠定基础，以利于更加科学、有效地指导靶向用药。中药外敷法是一种特色中医外治法，诚如医学源流论所言：“若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也。至于敷熨吊种种杂法，义亦相同，在善医者通变之而已。”本研究基于文献的查阅学习并结合临床实践经验，组方选药自制清风散，研末醋调后外敷患处。方中黄柏、苍术为君药，出自二妙丸，两药一清一燥，相辅相成，故称为“二妙”，专攻清热燥湿，去除湿浊胶黏之性。臣以大黄、大青叶清热解毒、燥湿行气，大黄味苦性寒，善泻热逐瘀，通脏腑、泻浊毒，取釜底抽薪之意，使邪有出路，大青叶透发毒邪外出。佐以延胡索、赤芍、姜黄活血化瘀、通络止痛，延胡索能行血中气滞、气中血滞，理一身内外上下诸痛，止痛之力尤著。乳香、没药气血同治，增强活血止痛之功，两者配伍最早见于证治准绳中的“乳香止痛散”，后广泛用于跌打损伤、痈疽疮疡、风湿病等的治疗。醋能消痈肿、散水气、杀邪毒、透皮直达病所，是为使药。诸药合用，共奏清热燥湿、活血化瘀、消肿止痛之功。现代药理研究表明，姜黄提取物通过抑制 表达，阻碍其核转移引发的炎症相关因子的生成，进而抑制炎症反应。大黄可通过多种途径抑制或减少炎症因子的表达，研究发现其对 炎性小体介导的炎症反应具有潜在的治疗作用，通过抑制 炎性体的装配以及激活的 调节下游 的表达，缓解急性痛风性关节炎。小檗碱又称盐酸小檗碱，是黄柏中的一种生物碱，其可通过 信号通路抑制痛风性关节炎小鼠体内 、及 等蛋白的表达，下调 、等炎症因子的水平，从而缓解关节炎症的进展。马宁宁等研究表明，延胡索含有多种抗炎成分，如黄连碱、小檗碱、巴马汀、二氢血根碱和去氢紫堇碱，主要通过影响、等多种信号通路发挥抗炎作用。本研究将、同时纳入炎症反应评估中，相对单一指标来说，对炎症评估的准确性提高。结果表明，所有急性痛风性关节炎患者治疗后、水平均明显低于治疗后（），证明了、与炎症反应水平相一致，提示二者与急性痛风性关节炎的病情活动密切相关。治疗前，两组患者在疼痛评分、方面比较，差 异 无 统 计 学 差 异（）。治疗后比较，加用清风散外敷的患者疼痛缓解的更明显，在下调血清、