热奄包联合散寒壮骨方治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎46例_卓彩琴.pdf

福建中医药 2023 年 4 月 第 54 卷 第 4 期Fujian Journal of TCM April 2023，54（4）热奄包联合散寒壮骨方治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎46例卓彩琴*，周卫国，胡彦兴，陈珊珊（三明市第二医院，福建 永安 366000）摘要：目的 探讨热奄包联合散寒壮骨方治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎（KOA）的疗效。方法 将2020年11月2022年10月在三明市第二医院（总院区及南院区）中医科门诊及住院的寒湿痹阻型KOA患者92例，按照简单随机抽签法分为对照组和治疗组各46例。对照组在常规方案治疗（双氯芬酸钠缓释片、盐酸氨基葡萄糖胶囊口服）基础上联合散寒壮骨方口服，治疗组在对照组基础上加用热奄包热敷，2组疗程均为4周。比较2组证候疗效、双氯芬酸钠缓释片服用时间和治疗前后西大略和麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数评分、中医证候总积分、C反应蛋白（CRP）水平。结果 治疗组总有效率为91.30，显著高于对照组的71.74（P0.05）；治疗组双氯芬酸钠缓释片平均服用时间明显短于对照组（P0.05）；治疗后2组WOMAC骨关节炎指数评分、中医证候总积分、CRP水平均低于治疗前（P均0.05）；治疗后2组比较，治疗组WOMAC骨关节炎指数评分、中医证候总积分降低更明显（P均0.05），CRP水平差异无统计学意义（P0.05）。结论 热奄包联合散寒壮骨方治疗寒湿痹阻型KOA，可缩短服用抗炎镇痛药时间，减轻膝关节疼痛，改善膝关节活动功能，提高疗效。关键词：膝骨关节炎；寒湿痹阻证；热奄包；散寒壮骨方骨关节炎是一种慢性退行性关节病，在当前国内人口老龄化、高肥胖率状况下，近30年来患病率逐步升高，2019 年其患病率高达 9.33%1，60 岁以上近 50%，临床上以膝骨关节炎（KOA）最多见，可累及手、足、髋等关节，甚至造成关节畸形、残疾，生活不能自理。目前临床治疗KOA以口服和外用抗炎镇痛药为主，兼以氨基葡萄糖、关节注射玻璃酸钠治疗，但是疗效存在争议。关节腔注射玻璃酸钠适用于早中期 KOA，且存在损伤关节内软组织及感染风险，对关节退变病情控制疗效欠佳。近年来，笔者采用热奄包联合散寒壮骨方治疗寒湿痹阻型KOA患者46例，疗效满意，现报告如下。1临床资料1.1西医诊断标准KOA 诊断标准参照 骨关节炎诊疗指南（2018年版）2。1.2中医辨证标准参照 膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）3辨为痹症寒湿痹阻证：膝关节重着疼痛，受寒疼痛加剧，膝关节屈伸活动不利，腰身重痛，舌淡红，苔白腻，脉濡缓或沉迟。1.3纳入标准 有累及双膝关节病变的以更为严重的关节入组计算；年龄 4580 岁；Kell-gren-Lawrence 骨关节病分级2为级；近半个月无使用其他治疗 KOA 药物；近 1 周膝关节疼痛视觉模拟（VAS）评分4平均4 分；患者知情同意并签署知情同意书。1.4排除标准 合并其他结缔组织病，如强直性脊柱炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎等疾病；合并肿瘤、感染性疾病；膝关节局部皮肤破损；合并活动期消化道溃疡、精神心理障碍等疾病；有严重心、肝、肾、脑血管疾病；妊娠或哺乳期妇女；对本研究使用药物过敏；不能坚持完成治疗者。1.5一般资料将 2020 年 11 月2022 年 10 月在三明市第二医院（总院区及南院区）中医科门诊及住院的寒湿痹阻型 KOA 患者 92例，按照简单随机抽签法分为对照组和治疗组各 46 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。2方法2.1治疗方法2.1.1对照组 依据文献 2，予以KOA常规方案治疗：2组均注意关节防寒保暖，避免长时间负重（以不出现关节疼痛为度），强化股四头肌肌力的训练；双氯芬酸钠缓释片 国药集团致君（深圳）坪山制药有限公司，规格：0.1 g/片，产品批号：09320397 餐后口服，每日1次，每次1片，膝关节疼痛VAS评分4分时停用；盐酸氨基葡萄糖胶囊（浙江诚意药业股份有限公司，规格：0.24 g/粒，产品批号：200409）餐后口服，每日 3 次，每次 2 粒。口服自拟散寒表12组一般资料比较（x s）组别对照组治疗组例数4646性别男2423女2223年龄/岁63.098.1063.378.20病程/年6.172.275.972.28骨关节病分级级1617级2220级89收稿日期：2022-12-15通信作者：卓彩琴，E-mail：DOI：10.13260/ki.jfjtcm.2023.0400410卓彩琴 等：热奄包联合散寒壮骨方治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎46例第 4 期壮骨方，组方：桂枝 9 g，生白芍 18 g，细辛 3 g，独活12 g，苍术9 g，透骨草15 g，桑寄生15 g，怀牛膝15 g，川续断15 g，骨碎补15 g，苏木9 g，延胡索15 g，当归9 g，姜黄 9 g，甘草 6 g。加减：冷痛剧烈加川乌（先煎）9 g，虫 9 g，三七粉（分冲）3 g；关节肿胀重着加泽泻 15 g，茯苓 15 g，萆薢 9 g；肢体麻木加白芥子 9 g，威灵仙 15 g；关节摩擦感明显加乳香 6 g，没药6 g；下肢乏力感加黄芪15 g，党参15 g。上药首煎加水 600 mL，煎取药汁 200 mL，次煎加水 400 mL，煎取药汁 200 mL，2 次药汁混合，早晚饭后服用。疗程4周。2.1.2治疗组在对照组治疗基础上加用热奄包烫熨患侧膝关节，操作步骤：取吴苵萸 350 g 与中粒粗盐 100 g混合均匀后置入纯棉布袋内（大小为18 cm25 cm），微波炉高温加热热奄包 5 min 取出，温度控制在 4550，轮换熨烫患侧膝关节周围阿是穴、阳陵泉、阴陵泉、内外膝眼、足三里穴位 5 min 后，再热敷膝关节 20 min。每日 1 次，7 d更换热奄包 1 次。疗程 4周。2.2观察指标2.2.1证候疗效判定标准参考 中药新药临床研究指导原则（试行）5评定，分为临床痊愈、显效、有效、无效。2.2.2中医证候积分参考 膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 年版）3对 2 组患者膝关节疼痛、受寒疼痛加剧、屈伸活动不利、关节肿胀、腰身重痛的中医证候进行量化评分，按症状的无、轻、中、重等级分别计0、1、2、3分，并计算中医证候总积分。总积分越低表示症状越轻。2.2.3膝关节功能选用西大略和麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数评分6评估，该项评分有 24项，包含了疼痛、晨僵、关节功能 3大部分，每项按症状的无、轻、中、重、极重等级分别计0、1、2、3、4分。评分越高表示膝关节功能越差。2.2.4C反应蛋白（CRP）水平2组均于治疗前12 d 和治疗后 12 d 于清晨 7：30 左右采集患者空腹静脉血样本12 mL，采用免疫比浊法测定。2.2.5双氯芬酸钠缓释片服用时间计算开始到停止服用双氯芬酸钠缓释片的天数。2.3统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。计数资料以率表示，采用 2检验；计量资料符合正态分布的以（x s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；等级资料采用秩和检验。P0.05 表示差异有统计学意义。3结果3.12组证候疗效比较见表2。3.22组治疗前后 WOMAC骨关节炎指数评分、中医证候总积分、CRP水平比较见表3。3.32 组双氯芬酸钠缓释片服用时间比较见表4。4讨论KOA发病原因为多因性，增龄、创伤、肥胖、遗传易感性等均为风险因素，在疾病的晚期治疗效果较差，是老年人致残的首要病因，因此，KOA 早中期的治疗对控制病情、减少关节进一步损伤破坏、维持关节功能有着至关重要的作用。KOA属中医学“痹证”“痿痹”“膝痹”等范畴，历代医家认为KOA多以肝肾亏虚为本，风、寒、湿、瘀为标。本研究选取分级为级的 KOA 患者多处于早中期，寒湿痹阻证为临床较常见证型。一项用医用远红外线热成像仪检测膝关节周围温度的研究提示：髌骨外侧温度越低，KOA患者WOMAC疼痛评分程度越重，且 KOA 寒湿证患者膝关节疼痛程度高于其他证型7-8。散寒壮骨方为桂枝汤、独活寄生汤、芍药甘草汤三方合方化裁而成，方中桂枝、生白芍、细辛、独活、苍术、透骨草散寒除湿止痛以祛邪；桑寄生、骨碎补、川续断、怀牛膝补肾壮骨补其正，固其本；苏木、当归、姜黄、延胡索活血通络，理气止痛；白芍、甘草解痉止痛；当归养血柔肝。临床随证加减化裁，全方用药相辅相成，直趋病所。表22组证候疗效比较组别对照组治疗组例数4646临床痊愈25显效1519有效1618无效134总有效率/%71.7491.301）注：与对照组比较，1）P0.05。表32组治疗前后 WOMAC骨关节炎指数评分、中医证候总积分、CRP水平比较（x s）组别对照组治疗组例数4646时间治疗前治疗后治疗前治疗后WOMAC骨关节炎指数评分/分45.154.1430.205.121）44.725.4323.175.191）2）中医证候总积分/分10.171.855.132.901）9.902.193.612.171）2）CRP/（mg/L）11.163.276.321.711）11.212.816.671.761）注：与治疗前比较，1）P0.05；与对照组比较，2）P0.05。表42组双氯芬酸钠缓释片服用时间比较（x s）d 组别对照组治疗组例数4646服用时间9.873.686.612.851）注：与对照组比较，1）P0.05。11福建中医药第 54 卷据近年来临床研究报道：中药外敷、熏蒸、中药离子导入等外治法治疗 KOA，均取得了良好的疗效9。但中药外敷、中药离子导入均易致皮肤过敏，熏蒸受部位限制不易操作。热奄包是一种具有中医特色、确有疗效的外治技术10。本研究采用的热奄包综合吴苵萸、粗盐功效，局部穴位作用以及烫熨的温热效应以增强疗效。有动物实验研究显示：中药热奄包对模型兔膝关节液中的炎性物质CRP、肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-1（IL-1）等含量有明显的降低作用，可减轻膝关节炎症，促进疼痛缓解11。本研究结果显示：治疗组证候疗效明显优于对照组，尤其是止痛效果方面，可显著缩短抗炎镇痛药物服用时间，从而减少抗炎镇痛药对胃肠道、心脑血管的毒副作用；且治疗组在减轻症状、改善膝关节功能方面均优于对照组，这与热奄包能够促进新陈代谢，缓解、放松肌肉，并促进滑膜炎症消退相关13。2 组治疗前后 CRP 水平均有明显改善，但组间比较差异无统计学意义，考虑可能受 2组双氯芬酸钠缓释片服用疗程不同的影响。总之，热奄包联合散寒壮骨方治疗寒湿痹阻型KOA，能缓解膝关节疼痛，改善患者膝关节功能。且本研究使用的热奄包无须中药研末，以吴茱萸、粗盐颗粒布包后直接微波炉加热，加热方式简便易行，时间、温度上可灵活掌握，且药味精简，可多次重复利用，避免药材损耗浪费，值得临床推广。参考文献1贾笛，韦佳佳，段修权，等.基于全球视角的中国骨关节炎疾病负担分析 J.现代预防医学，2022，49（13）：2312-2316.2中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南（2018年版）J.中华骨科杂志，2018，38（12）：705-715.3陈卫衡.膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 年版）J.中医正骨，2020，32（10）：1-14.4孙兵，车晓明.视觉模拟评分法（VAS）J.中华神经外科杂志，2012，28（6）：645.5郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）M.北京：中国医药科技出版社，2002：353.6ACKERMAN I N，TACEY M A，ADEMI Z，et al.Using WOMAC index scores and personal characteristics to estimate assessment of quality of life utility scores in people with hip and knee joint disease J.Qual Life Res，2014，23（8）：2365-2374.7段敬瑞.膝骨关节炎中医证型疾病特征与局部