全麻诱导合并呼气末正压通气...科气管插管规培教学中的应用_马晓婧.pdf

97安徽医专学报 2023 年 22 卷第 3 期全麻诱导合并呼气末正压通气在麻醉科气管插管规培教学中的应用马晓婧 付云柯 郝春香 米卫东 张昌盛【中图分类号】R614.2【文献标识码】【文章编号】2097-0196（2023）03-0097-04【摘 要】目的：评价合并呼气末正压的全麻诱导面罩通气对安全呼吸暂停时间的影响，并评价其对规培生培训的效果及可行性。方法：选取2021年11月-12月在某医院第一医学中心麻醉科轮转的无插管经验的非麻醉专业规培医生10名，以及全麻气管插管患者30例，随机分为两组：应用呼气末正压的面罩通气组（P组）及不应用呼气末正压的传统面罩通气组（T组）。两组在麻醉诱导给药后行纯氧面罩机械通气，T组应用小潮气量容量控制模式通气，P组在T组通气方法的基础上加用呼气末正压（6 cmH2O）。观察指标为两组患者的呼吸暂停时间及氧合水平，两组学员的插管成功率、带教效果等。结果：P组及T组学员均取得了良好的培训效果；两组学员气管插管成功率，即SpO2降至96%前成功完成气管插管的比例，P组为100%，T组为86.7%；两组患者的呼吸暂停时间，即SpO2降至90%所需时间，P组患者明显优于T组；两组患者的氧分压，P组患者明显优于T组，上述指标差异均具有统计学意义（P0.01）。结论：在规培生带教工作中，全麻诱导期应用呼气末正压可提高学员的插管成功率，获得更好的带教效果。【关键词】呼气末正压面罩通气气管插管规范化培训doi：10.20072/ki.issn2097-0196.2023.03.032近年来，住院医师规范化培训（简称规培）在中国各地区三甲医院广泛开展实施。对于麻醉科规培教学内容而言，最基础也是最关键的一环，就是气管插管的理论基础与实践技能的培训。特别是刚刚进入临床轮转的非麻醉专业规培生，气管插管过程中难免存在紧张情绪，加之操作生疏，其所需时间可能更长，尝试次数也可能更多1。但是，由于全麻后行气管插管过程中的患者无自主呼吸，呼吸暂停时间的延长即意味着肺泡氧分压下降，进而血氧饱和度（SaO2）及动脉氧分压（PaO2）下降，严重时可导致不良后果。因此，如何在保证患者安全性（如如何增加安全呼吸暂停时间，即患者从通气终止到达到氧饱和度极限90%所需的时间）的同时最大限度地提高规培生的带教效果，对于麻醉科气管插管教学来说是迫在眉睫的问题。目前，气管插管前常用的通气方法是在给予全麻药及肌松药后，在患者意识消失后应用纯氧行面罩加压通气。但是，全麻药及肌松药会引发呼吸肌松弛，使膈肌上移，肺容积减少，导致重力依赖侧的有效肺容量减少，进而影响患者的通气效率2。有研究表明，在麻醉诱导面罩通气过程中应用呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）可减少肺不张的形成，进而延长气管插管期间的安全呼吸暂停时间。本研究探讨全麻诱导面罩通气过程中合并PEEP对安全呼吸暂停时间的影响，以及合并PEEP的面罩通气模式在规培生培训中应用的效果及可行性。1 资料与方法1.1一般资料本研究为前瞻、随机、对照试验。通过中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准（伦审号：#S2021-489-01），并取得每名受试患者知情同意。2021年11月-12月，选取在解放军总医院第一医学中心麻醉科轮转规培医生10名（女6人，男4人），采用电脑随机数字表法随机分为试验组和对照组：即应用PEEP的面罩通气组（P组）5人；传统未应用PEEP的面罩通气组（T组）5人。规培学员纳入标准：外科轮转规培学员（非麻醉专业），缺乏相关实践气管插管经验；主动自愿参与培训。排除标准：已基本熟悉气管插管技术；依从性差。同时，将拟择期行全身麻醉气管插管的患者30人，采用电脑随机数字表法平均分成两组（每组15人）。受试患者纳入标准：美国麻醉学协会（ASA）-级；年龄1860岁；体质指数小于35kg/m2。排除标准：留置鼻胃管、可预期的困难气道、阻塞性睡眠呼吸暂停等；研究者认为存在其他研究风险因素的。1.2方法入组规培生均由同一名有五年以上临床经验的主治麻醉医师带教和培训。两组规培生均完成相关理论知识授课，了解人体气道解剖结构，双手面罩通气及气管插管操作要点，并均完成人体模型面罩通气及气管插管考核，合格后进入手术室行实际操作培训。1.2.1麻醉管理培训过程纳入学员在带教的主治麻醉医师督导下，每人根据各自分组情况，完成3位患者的气管插管。规培学员未被告知其具 作者单位：解放军总医院第一医学中心麻醉科北京100853基金项目：解放军总医院创新项目（编号：CX19009）通信作者：张昌盛，男，博士，副主任医师2023-03-27收稿，2023-05-06修回教育与教学研究98体分组情况和患者采用的面罩通气策略。患者入室后建立静脉通道，行常规监护，在局麻下行桡动脉穿刺置管检测动脉压并留取患者吸入空气时的血气分析（ABG1）。之后于平卧位吸空气下行常规全麻诱导，诱导前将呼吸回路进行预充氧，当患者意识消失后，行双手面罩通气。麻醉诱导用药为：咪达唑仑0.03mg/kg，舒芬太尼0.25g/kg，丙泊酚2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg。机械通气参数设置为：容量控制模式，吸入氧浓度100%，新鲜气体流量：10L/min，潮气量68mL/kg，呼吸频率1620次/min。P组患者采用6cmH2O的PEEP；T组患者不采用PEEP。在面罩通气过程中，两组患者均采用了Guedel口咽通气道以保证通气效率，当呼吸机端测得的呼气末氧浓度（EtO2）大于85%时视为通气成功。两组患者均予环甲膜压迫防止胃胀气与返流误吸。当3分钟通气结束后采集第二次血气分析（ABG2）。通气结束后，两组规培生在没有带教麻醉医生辅助的情况下采用普通喉镜行单腔气管插管。如规培生在SpO2降至96%以前完成气管插管则算插管成功，如当SpO2降至96%仍未成功，则由带教医师行气管插管。插管成功后，等待患者氧饱和指数（SpO2）降至90%时给予气管插管连接呼吸机。记录呼吸暂停开始至SpO2降至96%的时间（T100-96）及SpO2从96%下降至90%的时间（T96-90）。SpO2达到90%后连接呼吸机后行常规机械通气。1.2.2培训效果评价带教评估：培训前后对两组规培生进行理论基础及实践技能考核，各100分。理论试题从本科题库随机抽选，实践技能考核由对分组不知情且未参与培训的另一位主治以上麻醉医师执行。自我评估：自制李克特5级量表3，培训前后由规培学员自行打分。量表内容包括五个方面：理论知识水平、气道管理水平、面罩通气与气管插管能力、手术室内常规插管的自信心、临床技能学习积极性。1.3统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料采用均值标准差（xs）、百分比等表示，两样本均数比较采用t检验，各组培训前后成绩、自我评估成绩及血气分析结果采用重复测量方差分析，李克特量表采用Frequencies频数分析。P0.05表示差异有统计学意义。2 结 果2.1一般情况两组学员的培训前理论基础及实践技能考核成绩差异无统计学意义（P0.05）。P组学员中8名男性，7名女性，平均年龄（54.512.2）岁，BMI（24.63.8）kg/m2；T组 学员中8名男性，7名女性，平均年龄（53.513.6）岁，BMI（25.73.0）kg/m2。两组一般资料差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。2.2两组呼吸暂停时间比较对比P组和T组的呼吸暂停时间T100-90可发现，P组为（363.185.3）s，T组 为（284.4101.2）s，两 组 比 较 差异 有 统 计 学 意 义（t=2.301，P=0.029）。进 一 步对 比T100-96发 现，P组 为（287.369.1）s，T组 为（214.480.2）s，两组差异有统计学意义（t=2.666，P=0.013）；对 比T96-90，P组 为（75.827.7）s，T组为（70.031.8）s，两组差异无明显统计学意义（t=0.533，P=0.598）。P组的安全呼吸暂停时间显著长于T组，主要体现为P组患者T100-96时间明显延长。见表1。表1 两组呼吸暂停时间比较（xs，s）组别nT100-96T96-90T100-90P组15287.369.175.827.7363.185.3T组15214.480.270.031.8284.4101.2t2.6660.5332.301P0.0130.5980.029P组：应用PEEP的面罩通气组；T组：传统未应用PEEP的面罩通气组。T100-96：呼吸暂停开始至SpO2降至96%的时间；T96-90 SpO2从96%下降至90%的时间；T100-90呼吸暂停开始至SpO2下降至90%的时间2.3两组血气分析结果比较对比两组的血气分析发现，麻醉诱导前吸空气时（ABG1），两组的氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）差异无统计学意义（P0.05）。面罩通气后即刻（ABG2），P组 患 者PaO2为（391.450.4）mmHg，T组 患 者PaO2为（334.958.2）mmHg，两组差异有统计学意义（t=2.842，P=0.008），但PaCO2差异无统计学意义（P0.05）。P组面罩通气后的氧合水平显著高于T组。见表2。表2 两组血气分析结果比较（xs，mmHg）组别 n时间点PaO2PaCO2ABG1ABG2ABG1ABG2P组 1590.710.0 391.450.4 38.23.0 39.52.4F315.1693.684P0.0010.076T组 1589.811.4 334.958.2 38.33.8 39.33.0F441.5742.057P0.0010.173组间比较t0.2212.8420.1080.268P0.8270.0080.9150.791注：P组：应用PEEP的面罩通气组；T组：传统未应用PEEP的面罩通气组。ABG1：麻醉诱导前吸空气时的血气结果；ABG2：面罩通气后即刻的血气结果。P0.05表示差异有统计学意义2.4带教培训效果比较两组气管插管成功率，即SpO2降至96%前成功完成气管插管的比例：P组为100%（15/15），T组为86.7%（13/15）。比较理论基础及实践技能考核成绩发现，两组培训均有良好的效果，培训后两组成绩均有提高（P0.05），但两组之间差异无统计学意义（P0.05）。见表3。99安徽医专学报 2023 年 22 卷第 3 期表3 规培生理论基础及实践技能考核成绩比较（xs，分）组别培训前培训后FPP组52.89.781.23.327.8510.006T组54.813.073.88.79.2330.038组间比较t-0.2761.912P0.7890.092注：P组：应用PEEP的面罩通气组；T组：传统未应用PEEP的面罩通气组2.5规培学员自我评价培训效果两组学员培训前各项评分无明显差异。培训后，两组学员各项评分均出现提高，且差异均有统计学意义（P均0.01）。其中P组学员经过培训后，在面罩通气及气管插管能力、手术室内插管的自信心、临床技能学习积极性三项较T组学员明显增加（P0.05）。见表4。表4 应用李克特表进行培训效果自我评价的比较（xs，分）组别时间点理论知识水平 气道管理水平面罩通气与气管插管能力手术室内常规插管的自信心临床技能学习积极性P组培训前2.01.01.60.92.00.72.41.14.01.6培训后8.20.87.21.98.41.18.60.59.40.9F71.18532.66773.143160.16733.907P0.0010.0050.0010.0000.004T组培训前2.00.71.60.911.40.51.80.83.41.1培训后7.80.86.61.16.41.17.01.07.80.8F240.28662.500125.000193.143121.000P0.0010.0010.0010.0010.001组间比较培训前t0.0000.0001.5000.9490.688P1.0