球囊锚定技术辅助开通锁骨下静脉闭塞1例_沈正林.pdf

介入放射学杂志2023年4月第32卷第4期J Intervent Radiol 2023，Vol32，No41临床资料患者男，75岁，慢性肾脏病5期，7年前因慢性肾脏病终末期接受左上肢桡动脉头静脉低位内瘘术，术后一直规律接受血液透析治疗，近半年内瘘侧左上肢肿胀，透析时更明显，遂来院就诊。查体：左上肢肿胀，动静脉内瘘处震颤明显；心脏彩色超声示：左心室射血分数为62%；胸部CT平扫示：肺部和纵隔未见明显异常；实验室检查：脑钠肽453.9 pg/mL，肌酐719.6 mol/L，尿素氮21.2 mmol/L；经左头静脉穿刺留置针后按4步骤法行上肢静脉DSA造影检查1，结果显示左锁骨下静脉汇入头臂静脉处闭塞，左上肢静脉血液经左颈外静脉回流入右心房，左颈外静脉汇入静脉角处中度狭窄，动静脉瘘口及其左上肢静脉无明显异常。根据病史和造影显示“杯口状”形态，诊断该病变为慢性完全闭塞（chronictotalocclusion，CTO）。与患者及其家属沟通后，拟行闭塞静脉再通和球囊扩张术。手术过程：经左贵要静脉穿刺置入6F血管鞘，引入260cm长0.035英寸超滑加硬Stiff导丝（Terumo公司，日本）及4 F单弯导管（Cordis公司，美国）尝试开通左锁骨下静脉闭塞段，开通失败；经右股静脉穿刺置入6 F血管鞘，尝试经头臂静脉逆行开通左锁骨下静脉闭塞段，导丝无法到达左锁骨下静脉残端，开通再次失败；采用球囊锚定技术（balloon-anchoringtechnique，BAT）辅助：将导丝经股静脉鞘引入左颈外静脉，用8 mm6 cm Rival球囊（Bard公司，美国）对左颈外静脉狭窄段行扩张，球囊扩张到其标称直径后维持2 min，退出球囊，造影示狭窄段回缩明显、血流改善效果不佳；Stiff导丝导引下将该球囊自左贵要静脉送至左锁骨下静脉闭塞处，球囊前端开口顶住闭塞盲端时将球囊压力升至约1 atm，球囊处于半充盈状态使其长径顺应血管走行弧度，再利用该导丝行再通术，导丝顺利经左锁骨下静脉闭塞段进入左头臂静脉和上腔静脉；造影确定是真腔后，用4 mm4 cm Rival球囊（Bard公司，美国）沿导丝通过闭塞处行预扩张，8 mm6 cm Rival球囊行成形扩张治疗，球囊均达到标称扩张直径；复查造影示左锁骨下静脉闭塞处开通，管腔虽有回缩，但血流已明显恢复；瘘静脉震颤增强。次日查房时，内瘘肢体肿胀明显消退。该患者经BAT技术辅助开通CTO过程影像见图1。2讨论开通动脉或静脉CTO病变均离不开导丝“钻”和“穿”2。然而需要开通的静脉管腔直径往往比较大，并不像冠状动脉、脑血管和四肢末梢动脉必须使用价格昂贵的微导丝和微导管3。0.035英寸超滑导丝在导管配合下同样可开通闭塞动脉4。这种导丝配置价格便宜，患者易接受，已是开通上肢静脉必备器材。但这种配置有不足之处，一是导丝方向不易控制，二是导管支撑力不足。当用力前送导丝时，导丝软头可能会回折或将导管顶移位。由于无法将力量集中于某一点，通常造成开通失败。用导丝尾端硬头进行开通属于锐性开通5，笔直的导丝可能无法通过单弯导管头端的转弯，更不用说顺应弯曲的血管。此时强行操作会导致血管夹层、破裂。本例患者闭塞端位于锁骨和肋骨后方，位置较深，该静脉一旦破裂不易止血，可能导致纵隔血肿、心脏压塞等严重并发症6，故开通操作时更应把防控风险放在第一位。【关键词】球囊锚定；锁骨下静脉；慢性完全闭塞；开通中图分类号：R541.74文献标志码：D文章编号：1008-794X（2023）-04-0413-02Balloon anchoring technique-assisted interventional recanalization of subclavian vein occlusion：reportof one caseSHEN Zhenglin，HU Xuezi.Dongjin Hybrid Operation Room，Affiliated Hospital（XiangyangMunicipal Central Hospital），Hubei University of Arts and Science，Xiangyang，Hubei Province 441021，ChinaCorresponding author：HU Xuezi，E-mail：（J Intervent Radiol，2023，32：413-414）【Key words】balloon anchoring；subclavian vein；chronic total occlusion；recanalization 病例报告Case report 球囊锚定技术辅助开通锁骨下静脉闭塞 1 例沈正林，胡雪子DOI：103969jissn1008794X202304023作者单位：441021湖北襄阳湖北文理学院附属医院（襄阳市中心医院）东津复合手术室（沈正林），肾病内科（胡雪子）通信作者：胡雪子E-mail：413介入放射学杂志2023年4月第32卷第4期J Intervent Radiol 2023，Vol32，No4头静脉DSA造影示对比剂回流路径（白箭头所示，黑长箭头为锁骨下静脉闭塞盲端，短箭头为颈外静脉狭窄）：经头静脉弓直接回流至锁骨下静脉，再折回至腋静脉，经侧支血管流至颈外静脉，最后经左头臂静脉回至上腔静脉和右心房；导管配合导丝自贵要静脉行顺向开通失败后改用股静脉路径，采用逆向开通技术仍无法开通血管；用半充盈球囊锚定锁骨下静脉远端，以该球囊作为0.035英寸Stiff导丝支撑，导丝软头端顺利开通闭塞段；扩张完成后经贵要静脉造影示左锁骨下静脉开通，对比剂无外溢图1BAT技术辅助开通锁骨下静脉CTO过程影像上肢静脉管腔较纤细，能予其内导管和导丝提供比较强的支撑力，因此首先采用顺向开通术，顺向开通失败后才应用逆向开通术3。逆向开通是希望导丝能避开坚硬的血栓机化头部，提高开通成功率。本例患者头臂静脉向锁骨下静脉残端血管开通时并未成功，决定扩张狭窄的颈外静脉，希望由此改善血流，可是扩张后血管回弹、血流改善并不明显，于是认为还是要开通锁骨下静脉这条主干道，才能有效改善上肢肿胀情况。本次操作类似于脑血管取栓术中近端BAT应用7。BAT主要优点：球囊在一段直行血管中膨胀后，其管腔开口一定是位于管腔中央，这可减少导丝再通时损伤血管壁风险；球囊膨胀贴住血管内壁时会予导丝非常大的支撑力，球囊不会像导管一样被导丝顶开移位；球囊头端开口紧顶闭塞盲端时超滑导丝J形头变成直头形状，既安全又能增加局部压强。这些特点正是成功开通闭塞血管的关键。大部分长期透析患者，经济情况比较差，通常情况下是导丝通过闭塞段建立路径后才使用球囊。本例患者是因为耗材中已有球囊，才采用以球囊为支撑方法对闭塞病变进行开通。从本例患者实际疗效看，遇到常规方法无法开通CTO病变时，选用合适直径球囊通过BAT技术提高开通成功率是可行的。参 考 文 献1沈正林，谷涌泉，张娟前臂自体动静脉内瘘数字减影静脉造影方法分析J介入放射学杂志，2020，29：237-2402葛均波，葛雷，黄榕翀慢性完全闭塞病变介入治疗进展与展望J心血管病学进展，2007，28：165-1673中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径J中国介入心脏病学杂志，2018，26：121-1284谢建平，李慎茂，朱凤水，等锁骨下动脉完全性闭塞的血管内治疗J中国脑血管病杂志，2010，7：115-1195李王海，李承志，王晓白，等导丝硬头穿刺技术在血液透析相关上腔静脉闭塞再通术中的应用J中国血液净化，2021，20：203-2076王宇飞，梁献慧，周春宇，等上腔静脉闭塞锐性开通的导丝穿出血管重回真腔并发症2例J中华肾脏病杂志，2022，38：238-2407Sharashidze V，Nogueira RG，Al-Bayati AR，et al.Balloon anchoringtechnique for thrombectomy in hostile craniocervical arterialanatomyJ.J Neurointerv Surg，2020，12：763-767.（收稿日期：2022-02-18）（本文编辑：边佶）414