关于提升医保基金内部控制管理效能的思考_张媛媛.pdf

120三、提升医保基金内部控制管理的具体措施内部控制要从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统等方面入手，着重进行规范、监控、纠错和评价。内部控制制度应对医保管理工作及业务行为规范、监控、纠错和评价等方面开展工作。(一)进一步规范基金内部控制管理制度，完善基金内控管理规程注重医保系统内部控制管理和监督，规范医疗保障管理工作，防范和化解运行风险，确保基金安全支付。在中华人民共和国社会保险法中华人民共和国会计法等法律法规基础上，先后编写制定滨州市医疗保障经办机构内部控制管理暂行办法医保基金操作规程等一系列基金财务规章制度，规范财务管理、操作规程及会计核算行为，能有效确保医保基金运行安全。(二)提高基金财务人员、基金稽核内控人员队伍素质建设首先，单位领导要带头学习医保基金财经法律、法规制度，提高对基金财务管理及基金内部控制制度重要性的认识。其随着社会经济的发展，内部控制日益重要。医疗保险基金作为政府主导的社会保障型保险，是关系民生的保障工程，基金的安全及合规、高效使用，亟需建立更加规范、系统的医保基金内部控制管理制度。2019 年政府部门机构改革后，医疗保险职能从社会保险中心中单独分离出来，成立医疗保障部门进行独立管理，对职工、居民医疗保险基金及附属长护、大额救助、大病保险等险种进行独立的基金管理和核算，对医疗保险基金管理提出了更为精细化、更专业化、规范化的要求。一、引言职工、居民医疗保险实现市级统筹以来，要求统一编制职工、居民医疗保险基金预决算，滨州市医疗保险基金已形成一盘棋格局，进而要求在内控制度、操作规程上作出统一部署安排。全市医保经办机构开展调研、统一编写基金内部控制制度、基金内部控制制度成为必然趋势。一个完善的医保经办内部控制将形成公开透明、管理科学、运行规范、执行有力、监控有效、考评严格、纠错及时的内部控制体系，形成对医保经办机构各项业务、各个环节的全系统、全过程监督体制，保证医保基金安全完整，维护参保人合法权益。将有助于提高基金会计信息质量，提升医保基金支付使用效益，为全市医疗保障政策落地,提升医保经办管理服务效率，增强医疗保障经办管理水平。本文从以下几方面研究讨论医保基金内部控制管理。二、现阶段医保基金管理存在的主要问题现阶段医疗保险基金管理还有待于进一步完善和规范，存在较多的问题需要提升，具体有以下几方面：首先，缺乏健全的内部控制体系管理体系，管理标准不够细化，内部制衡机制不够完善，导致内控制度缺乏可操作性，管理效果较差。其次，单位内控管理意识不足，重视程度不够，造成制度流于形式。第三，存在内控监督管理不到位、内控监督力度不够等问题。通过基金使用内部控制管理进行分析研究，应加强医疗保障经机构内控管理与监督，建立健全风险管理制度。探索更加规范、健全、安全、信息化的内部控制风险管理制度，将会进一步完善医保基金管理制度和规范医疗保障管理服务工作，防范和化解潜在风险，确保医保基金的安全和可持续发展。摘要：近年来，医保执行“先就医，后结算”的结算模式，人民群众对医保基金的安全性及可持续性的关注度更高。规范化的医保基金内部控制将会大大提升医保基金的安全性，更加凸显了医疗保险基金的内部控制管理安全的重要性。本文通过对医保基金使用内部控制管理的研究，希望可以进一步完善医保经办流程操作规范性，提升医保基金财务管理水平，实现医保基金的稳定、可持续发展。关键词：医疗保险基金 内部控制 基金财务 基金安全 使用效益滨州市医疗保险事业中心 张媛媛关于提升医保基金内部控制管理效能的思考R财会研究ESEARCH OFFINANCIAL ACCOUNTINGDOI:10.19887/11-4098/f.2023.19.042121http:/MONEY CHINA /2023 年 7 月上 财经界 次，要加大对基金财务管理岗位和基金监管、稽核等内部控制岗位及医保经办机构关键流程、关键岗位人员的政治素质和业务素质的培训。最后，医保经办机构要制定年度培训计划，不断学习新的医保基金财经制度和新的政策法规，采取多种形式定期对各业务岗位人员进行政治思想教育和业务培训，努力提升干部队伍思想和业务素质。(三)将内部控制监管与财政部门检查和外部审计检查有机结合，凸显财经法规的严肃性首先，每年定期开展系统内部不少于1/3 的经办机构的内部控制检查，组织基金财务专家开展全市医保经办机构基金财务交叉检查，针对违规拨付基金、记账不规范、业务档案和基金财务档案保管不规范等内控不完善等问题形成基金内审检查报告，限期整改。以检促管，在医保内部形成一个考评严格、纠错及时的内部控制体系，形成对医保经办机构各项业务、各个环节的全系统、全过程监督体系。其次，联合财政部门开展“会计基础规范年”活动，不断提升医保基金财务管理规范化水平。最后，结合审计部门专项检查，完善经办流程，加强外部监督力度，规范单位操作规程。(四)定期组织开展医保基金运行分析建立每季度开展基金运行分析机制，完善医保基金运行分析指标体系。建立每月通报、按季分析的警示机制，运用内控财务数据把握基金运行动态及发展趋势，对于偏离基金预算、超支运行的情况，要及时作出基金分析和解释，加大基金预算的约束性，坚决守住基金基本盘，确保基金可支撑月数在 6 个月以上。(五)将内部控制与年底单位绩效考核挂钩，强化激励机制，调动员工工作积极性建议将单位内控检查反馈，结合单位科室的绩效考核，落实到具体岗位工作人员。建立奖惩机制，提高工作人员对内部控制的认识及规范化操作技能，调动单位全员学习内控制度热情和规范化操作流程的良好氛围，有利于单位内部控制工作的开展。四、新形势下医保经办机构内部控制的研究方向(一)制定统一的经办机构内控制度，确保医保基金稳定运行。统筹系统内部控制工作任务、规划内部控制流程、统一工作标准标准，制定并印发滨州市医疗保障经办机构内部控制管理暂行办法，建立完善基金会计制度、基金预决算管理制度、基金对账制度、印章票据及 U 盾管理制度和财务操作规程的管理制度。统一全市经办机构业务、财务一体化记账模式，加强县区之间的对账管理，确保基金账目清晰、流程合规有效。(二)增强业务运行控制的能力，加强与业务、税务、财政、银行等部门的对账管理，对基金财务工作全过程进行监督。2019 年 10 月，山东省实现医疗保险收入由税务部门代收代缴，收入直接划入财政国库专户管理，打破医保部门自收自缴模式。针对医保收入征缴模式的改变，就要求改变以往的收入对账模式。联合税务部门、财政部门、医保部门实现三方对账，每月末将税务部门代收、代缴的医疗保险基金收入分险种与财政部门财政专户明细和医保局业务部门发起基金业务进行对账，确保医保部门发起业务要有税务部门的征缴收入和财政部门的入库明细相互呼应，笔笔业务清晰可查，有据可循，做到基金收入账实、账账相符。(三)建立严密的会计控制系统。医疗保险基金会计核算一般采用收付实现制，制定统一的基金财务操作规程，按险种及不同制度分别建账、分别核算、分别计息、专款专用，不得挪用、出借，各险种之间、统筹基金与个人账户之间不得挤占、调剂。要使用统一规定的会计科目编号，以便于填制会计凭证、登记账簿、查阅账目。基金会计报表要做到数字真实、计算准确、内容完整、编报及时。(四)梳理经办流程，查找风险点，加强内部管控能力。通过医保系统内部控制检查发现典型案例，从中查找工作制度与经办工作流程中存在的风险点及问题，在组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制管理与监督等方面，组织内部控制制度运行情况检查，运用审核、询问和分析性复核等方法，获得充分、相关、可靠的内部控制证据。将内部控制与年底单位绩效考核挂钩，强化激励机制，调动员工工作积极性122针对内部控制检查中发现的问题，及时提出限期整改建议，并对基金运行做出评价。(五)每年定期组织年终清算工作。年末组织开展大病、长护、大额、意外伤害等保险的清算工作，并分险种出具专业基金保险清算报告，算清、算明基金“一本账”，提高基金质效。(六)将内控制度嵌入至内控信息系统，实现制度与内控子系统应用，实现制度和技术紧密结合。通过内部控制加强信息系统的分线防控，根据职责分工和实际业务需要，做好信息权限编制。强化经办权限管理，按照不相容岗位分离制约、分级管理和授权审批原则，开通和分配信息系统经办权限，确保权责相符。开启医保医银直连结算记账方式，实现“医保业务信息传输，线上数据不落地”运行模式，减少人为业务操作干预影响，最终实现业务数据、财务数据全流程线上操作。(七)开展医保基金管理规范提升工程，让医保基金运行更加合理规范。通过组织开展系统内部控制专项检查自评、上一级考评等形式，每年至少检查评估 1/3以上县（区）级经办机构，原则上每 3 年为一个全面评估周期。通过以检促管，以案为鉴，举一反三，建立动态管理机制，跟踪问题整改落实情况，查找内控风险点，筑牢基金安全网。(八)提升档案一体化管理水平。统一档案收集、档案鉴定、档案整理、档案保存、档案检索、档案编研、档案利用、档案统计规范档案管理流程。将档案管理与流程结合起来，建立信息一体化档案管理模式，将档案的收集、整理、保存、利用、鉴定、销毁等工作环节嵌入至信息化系统中，解决传统档案收集难、管理难、利用难、档案查询使用后不归还丢失等问题。五、建立健全医保基金内控管理制度的意义(一)完善基金内控制度建设将进一步夯实基金财会制度。首先，内控建设将医保基金收支控制、基金对账等制度的执行落实到位。其次，通过内控制度交叉及飞行检查的开展，进一步筑牢基金安全防护网。最后，内控制度有助于梳理各项医保经办流程，全部纳入信息化系统管理，实现业务和财务记账流程高度衔接、一体化审批，提高基金管理效率水平。(二)内控制度要求建立基金运行分析制度，将进一步完善基金运行分析指标体系建设。信息化系统管理下，大数据分析会提升医保基金运行分析水平。运用数据分析把握基金运行动向及发展趋势，提升基金精算统计分析应用能力和水平，有利于守住基金池，确保基金安全运行。(三)实现医保经办全流程内部控制闭环式管理。通过内部控制制度的岗位设置，业务权限清晰，业务环节相互制衡，不相容岗位相互分离，岗位设置更加合理。基金使用审核支付、结算报销、基金划拨实现岗位全流程信息操作闭环式管理，将内控制度嵌入至业务操作全流程，实现技术与内控制度紧密结合。(四)定期开展单位内部自查与外部检查相结合，进一步完善内控制度执行的合规性。每年通过内部控制定期检查，充分利用大数据分析监管手段，提升医保稽核检查力度，推进智能监控和内控控制建设进一步规范化、全面化。六、结束语通过山东省医保局飞行交叉检查行动及滨州市医保系统内部控制检查，委托基金财务专家及第三方开展基金检查等方式发现典型案例，针对医保经办存在的流程不规范、基金财务记账模式不统一、三部门对账等问题认真分析研究，全面梳理内控管理规范流程。准确排查各经办环节风险点，建立完善的风险防控清单，制定有针对性的防控措施，运用信息技术手段加强风险管控，以大数据技术对经办流程和基金安全管理进行监督，促进经办流程更加科学合理、规范有序，解决医保经办机构内部控制存在的问题和漏洞。在医保经办机构内部建立一个公开透明、管理科学、运行规范、执行有力、监控有效、考评严格、纠错及时的内部控制体系，形成对医保经办机构各项业务、各个环节的全系统、全过程监督体制，可以不断提高医疗保障法律法规和执行力，保证医保基金安全完整，维护参保人合法权益。R财会研究ESEARCH OFFINANCIAL ACCOUNTING参考文献1吴海波,刘统银,朱文芝.基本医疗保险控费模式比较研究J.卫生经济研究,2019,36(10):36-39.2郭晶.医保费用结算系统在医院医保管理中的应用探讨J.计算机产品与流通,2019(09):173.3车洪梅.医疗保险管理应用水平提升对策J.财经界,2018(05):27-28.