冠心病合并重度颈动脉狭窄患者围术期常规血压管理策略.pdf

第 卷 第 期 年 月北京生物医学工程 作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院（北京）通信作者：李雪梅。：冠心病合并重度颈动脉狭窄患者围术期常规血压管理策略陈秀梅 黄鑫 张俐鹏 李雪梅摘 要 目的 冠心病（，）合并重度颈动脉狭窄的患者在围术期易出现心脑血管不良事件，严格的血压管理策略（收缩压）能够降低冠心病患者不良事件的发生率，但严格降压策略对于合并重度颈动脉狭窄的患者造成的低灌注会增加脑卒中的风险。常规血压管理策略（收缩压）能够维持此类患者围术期足够的脑灌注，但心血管不良事件是否会因此增加尚不可知。因此本研究旨在探究常规血压管理策略对冠心病合并重度颈动脉狭窄接受非体外冠状动脉旁路移植术颈动脉内膜剥脱（，；，）的患者是否安全有效，为明确此类患者围术期合理的血压管理方案提供实验依据。方法 回顾性分析 年 月至 年 月间，北京安贞医院收治的 例接受 的冠心病合并重度颈动脉狭窄患者和 例接受 的单纯冠心病患者临床资料，两组患者围术期均采用常规血压管理策略，对比分析两组患者围术期神经系统及部分心血管并发症的发生情况。结果 组和 两组手术死亡各 例，原因均为多脏器功能衰竭。组术后 例出现神经系统相关并发症，单纯 患者术后 例发生神经系统并发症，两组患者术后神经系统相关并发症的发生率无统计学差异（）。两组患者围术期心肌梗死和新发房颤的发生率无统计学差异（）。结论 常规血压管理对同期行 的冠心病合并颈动脉重度狭窄的患者是安全有效的，不会增加神经系统相关并发症以及心血管不良事件的风险。关键词 冠心病；冠状动脉旁路移植术；颈动脉内膜剥脱术；血压管理：中图分类号 文献标志码 文章编号（）本文著录格式 陈秀梅，黄鑫，张俐鹏，等 冠心病合并重度颈动脉狭窄患者围术期常规血压管理策略北京生物医学工程，（）：，（）：，：（：）【】（）（）；，（）（），：（）（），；（）（），【】（）；（）；（）；引言冠心病（，）、颈动脉狭窄均是源于动脉粥样硬化的血管性疾病，两者往往同时发生，而合并重度颈动脉狭窄的冠心病患者也更易发生神经系统并发症，例如脑梗。据统计，行冠状动脉旁路移植术（，）患者中，合并颈动脉重度狭窄发生率约。以颈动脉重度狭窄人群为研究对象，约 的患者合并，其中约 的患者需同时进行 和颈动脉内膜剥脱（，）。近年来随着对这两种疾病发生发展机制认识的逐渐加深，“心脑同治”的概念成为了心血管医生的研究热点。颈动脉重度狭窄的患者在 围术期具有高发神经系统并发症的特点，合理的血压管理策略是预防 患者围术期神经系统并发症的重点和难点。研究证实和常规血压管理策略（收缩压）相比，严格的血压管理（收缩压）可以有效减少冠心病患者心血管不良事件的发生率，但对于颈动脉重度狭窄的患者，严格的血压管理策略导致的低血压会造成患者颈动脉灌注不良，其中需要接受非体外冠状动脉旁路 移 植 手 术（，）干预的患者选择严格血压管理可能会增加围术期脑梗的风险，而常规血压管理策略在维持脑灌注降低脑梗发生率和减少高血压导致的心血管不良事件风险间是否可以得到相对平衡 在不增加心血管不良事件发生率的情况下，减少脑梗的发生，目前尚没有相关的研究证实。本研究旨在分析常规血压管理策略对合并颈动脉重度狭窄接受 的 患者是否安全有效。研究方法 研究对象 年 月 至 年 月 期 间，有 接 受 的 例冠心病合并重度颈动脉狭窄的患 者 纳 入 实 验 组，同 期 连 续 例 仅 接 受 的单纯冠心病患者为对照组，回顾性分析患者临床资料。手术方法患者均在气管内插管静脉复合全身麻醉下手术。组首先进行颈动脉内膜剥脱术，部分纵形切开颈总动脉，并根据病变延至颈内动脉，切除病变内膜硬化斑块，颈部切口留置皮片引流。待颈动脉内膜剥脱手术完成后，施行不停跳冠状动脉旁路移植手术。经胸骨正中切口入胸，常规获取左乳内动脉和大隐静脉备用。非体外循环下将左乳北京生物医学工程 第 卷内动脉吻合于左前降支，使用 线将大隐静脉桥与升主动脉行近端吻合，使用 线序贯吻合靶冠状动脉。血压管理及术后护理 术后常规治疗及护理所有患者均入 重症监护，严密监测神经系统功能，给予心肺功能支持，给予抗凝、降脂、扩冠、抗感染等综合治疗。待病情平稳，拔除气管插管后，转回病房。血压管理所有患者均采取常规血压管理策略，术后进行持续心电、血压监测，每 记录血压、心率、心律变化，维持收缩压在 。发生血压突然变化时，立即排除影响因素，复测血压，保证所测量血压的准确性。对于血压增高的患者遵从医嘱静脉应用降压药，后根据血压情况过渡为口服降压药，血压维持，心率维持 次。术后并发症观察围术期合理的血压管理可以降低神经系统及心肌梗死的发生。神经系统监护：术后观察患者有无头痛、恶心、呕吐、躁动、意识状态改变及肢体活动障碍等。同时还要观察颅神经损伤表现，如伸舌偏斜、声音嘶哑、饮水呛咳、说话费力、音调降低等。根据文献报道，围术期脑卒中发生率为 。密切观察患者意识变化和肢体活动情况，特别是手术对侧肢体肌力改变情况。注意有无其他新发的中枢神经系统损伤表现及时发现病情变化。如果出现异常，必要时行头颅 平扫明确诊断。围术期心肌梗死的监护：术后常规应用硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等防止冠状动脉痉挛，给予心肌保护药物防治心肌缺血。如监护仪显示心电图 段上抬或降低、波高耸或低平等变化时，立即做 导心电图进行分析，同时检测血心肌酶，及时发现心肌缺血和心肌梗死的发生。统计学方法使用 软件包进行数据统计分析。连续型变量先行正态性检验，符合正态分布的变量以 表示，组间比较采用独立样本 检验。不符合正态分布的连续型变量以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用非参数的 检验。分类变量以数量（）表示，组间比较采用检验或 精确检验（频数 时）。认为有统计学意义。结果 患者基本情况 和单纯 入组患者分别为 例和 例，除颈动脉狭窄情况外，其他基线资料在两组间均无统计学差异（表）。表 患者一般资料 一般资料（）（）男性 例（）（）（）年龄 岁 （）高血压 例（）（）（）糖尿病 例（）（）（）冠状动脉造影 例（）左主干（）（）三支病变（）（）其他（）（）射血分数 陈旧性脑梗 例（）（）（）颈动脉狭窄 单侧颈动脉狭窄（）双侧狭窄（）正常注：为身体质量指数（）。术后并发症 组和 两组手术死亡各 例，原因均为多脏器功能衰竭。组术后 例出现神经系统相关并发症，其中脑灌注综合征 例、脑出血 例、脑梗死 例、谵妄 例、短暂性脑缺血发作（，）例；单纯 患者术后 例发生神经系统并发症，其中脑灌注综合征 例，脑出血 例，和脑梗死各 例，谵妄 例。两组患者术后神经系统相关并发症的发生率无统计学差异（）。第 期 陈秀梅，等：冠心病合并重度颈动脉狭窄患者围术期常规血压管理策略两组患者围术期心肌梗死和新发房颤的发生率无统计学差异（），详见表。结果显示，相比于单纯 术，常规的血压管理对实施 术效果一致。表 患者术后并发症发生情况 手术结局（）（）死亡 例（）多脏器衰竭（）（）神经系统并发症（）（）脑灌注综合征（）（）脑出血（）（）脑梗（）（）（）（）谵妄（）（）心脏相关并发症 例（）心梗（）（）房颤（）（）讨论目前，对于 合并颈动脉重度狭窄患者的治疗方案以及围术期管理策略仍没有定论。年美国 心肌血运重建指南建议，对于曾发生过 或脑卒中，且同时合并颈动脉中度以上狭窄患者，准备行 手术时，应同期实施颈动脉重建术。手术顺序和手术时机应根据患者心肌和脑部病变的相对严重程度决定。双侧颈动脉重度狭窄或者单侧颈动脉重度狭窄且对侧颈动脉闭塞，可考虑先行颈动脉重建术。联合 术后的血压管理策略目前尚无指南推荐。过高的血压会导致颈动脉狭窄患者围术期脑部超量灌注，引发脑灌注综合征，血压过低容易导致桥血管流量受限，可能引起术后急性心肌缺血事件，以及脑供血不足。研究发现，采取常规血压管理（）能够降低患者心血管不良事件的发生率。本研究结果显示，采用常规血压管理策略并不会增加患者围术期神经系统并发症和心血管相关不良事件的发生。对于合并颈动脉狭窄的冠心病患者，神经系统并发症是患者围术期常见并发症之一。对于同期行 的手术，临床护理相关研究较为匮乏。对此类患者进行临床护理时，重视术前的护理评估，识别高危人群，即年龄 岁、长期高血压、糖尿病、近期卒中、侧支循环代偿不良、对侧颈动脉闭塞、术前低灌注的患者需引起警觉及高度重视。对患者进行血压监测和护理尤为关键，过高的血压容易致脑出血，而低血压可导致脑组织低灌注。在本研究中，所有患者均在围术期，出现了不同程度的血压升高，在遵医嘱应用硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔等降压药物的同时，根据患者的个体情况，加强护理指导，依据应用降压药后患者血压波动情况，对药物泵入速度进行调节，实现了针对不同患者的个体化护理指导。谵妄是围术期发生率最高的神经系统并发症，主要表现为患者广泛的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。谵妄是典型的多因素脑综合征，但其发生的病理生理机制尚不明确。在治疗以及预防方面，目前认为稳定的血压，对减少谵妄的发生有帮助。本研究发现，两组患者围术期谵妄发生率在组间无显著差异，由此可见，接受 手术的重度颈动脉狭窄患者术后采用常规血压管理策略，已经能够有效减少颈动脉狭窄患者谵妄的发生率，严格的血压管理策略并未使患者进一步获益。因此，在针对此类患者的护理工作中应注重血压的调控，维持适当的脑灌注，过低的血压不是合适的选择。术后围术期心肌梗死发生率为 ，重者会导致死亡。遵医嘱酌情应用血管活性药物，必要时应用机械辅助装置等措施，设法维持良好的血压，保障桥血管的灌注，对降低围术期心肌梗死的发生至关重要。另外，术后护理工作中应注重患者的主诉，加强心电监护及循环功能的维护，监测心肌酶，积极抗凝和抗血小板治疗，补充有效循环血量，注意保持内环境和电解质的稳定等措施，对减少围术期心肌梗死的发生，同样举足轻重。结论对于需要同期实施 的合并颈动脉重度狭窄的 患者，常规的血压管理和护理策略，能够维持患者围术期合适的心、脑灌注，能够减少神经系统并发症，同时相比于单纯 患北京生物医学工程 第 卷者，并没有增加心血管不良事件。因此，常规血压管理及护理策略对同期行 的 合并颈动脉重度狭窄的患者是安全有效的。本研究为单中心回顾性研究，存在一些局限性，如样本量小、观察时间短，需要进一步扩充病例，延长研究时间，增加随访数据。参考文献 ，（）：王涛 同期 治疗高危颈动脉重度狭窄合并冠脉重度狭窄 中国医师协会，中国医师协会神经外科医师分会第十四届中国医师协会神经外科医师年会摘要集北京：中国医师协会、中国医师协会神经外科医师分会，黄磊，匡锋，单忠贵，等 合并颈动脉狭窄的冠状动脉搭桥发生围手术期缺血性脑卒中的常见因素分析 中南大学学报（医学版），（）：，（），（）：黄子超 颈动脉狭窄程度对非体外循环冠脉搭桥术后神经功能并发症的影响石家庄：河北医科大学，：，（）：张勤奕缺血性脑血管病外科治疗学颈动脉内膜剥脱术北京：人民军医出版社，：，（）：范艳竹，赵东红 例颈动脉内膜剥脱术患者围术期血压管理中国急救复苏与灾害医学杂志，（）：周良辅现代神经外科学上海：复旦大学，上海医科大学出版社，：，：，（）：，（）：陈英，郭长英，郭琳，等 非体外循环冠脉搭桥术后脑部并发症的危险因素分析 中国实用神经疾病杂志，（）：卢美观，沈素娟 系统性护理干预在冠心病合并脑梗死患者介入治疗中的作用研究 心血管病防治知识，（）：紫翠然 合并脑梗死患者心脏搭桥术后护理 护理实践与研究，（）：田迎春，邱卫红，李同勋 例颈动脉内膜剥脱术后患者脑过度灌注综合征的预防和护理护理学报，（）：郭建明，谷涌泉，李雪峰，等脑过度灌注综合征的临床进展中华医学杂志，（）：程文兰颈内动脉外翻内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的护理中国误诊学杂志，（）：张翠萍，董沣靓 对行心脏不停跳冠脉搭桥手术的冠心病患者实施全面护理配合的效果及对其术后并发症的影响中外医学研究，（）：，“”，（）：屈一香 非体外循环冠状动脉搭桥手术护理配合体会 临床医药文献电子杂志，（）：崔福南 例冠状动脉搭桥术护理观察 延边大学医学学报，（）：沈建，陈京伟，尹华右旋美托嘧啶对术中镇静药量和术后谵妄的影响