消化道出血的诊治流程剖析.ppt

消化道出血的诊治流程 上消化道出血的诊断与治疗 病因学 临床线索 特殊检查 首诊医师的职责 治疗原则 一、病因学 1.上消化道病变 各种炎症、溃疡：GU、DU 肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤 血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病 Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂 寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质 一、病因学 2.全身性疾病 血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Weber telangiectasia）应急性溃疡：机体严重应急状态，药物 尿毒症 一、病因学 结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE 急性感染：流行性出血热，钩体病 3.上消化道临近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病 动脉瘤破裂 纵膈肿瘤或脓肿破裂 消化道出血原因美国胃肠内镜学会 十二指肠溃疡 24.3%胃黏膜糜烂 23.4%胃溃疡 21.3%血管曲张破裂 10.3%马-魏氏综合症 7.2%食管炎 6.3%糜烂性十二指肠炎症5.8%肿瘤 2.9%幽门管溃疡 1.8%食管溃疡 1.7%Rendu-Oslre-Weber telangiectasia 0.5%其他 6.3%二、临床线索 呕血与黑粪：具体详情（可能的诱因）失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志 头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿 血象变化：贫血 氮质血症：与肠道内积血有关 发热 三、特殊检查 胃镜：最为重要；要注意时机及方法；可行镜下治疗；阴性者需进一步分析 X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡 餐；已少用 核素扫描:99m T Crbc；活动出血 0.1ml/min 选择性动脉造影：诊断、治疗 小肠镜及无线内镜：有待提高 其他：吞线法 三、特殊检查 剖腹探查 术中内镜检查（透照）四、首诊医师职责 必须落实以下四大问题：是否消化道出血及可能部位？出血量的估计？就诊时有无活动出血？出血的病因？是否消化道出血及可能部位？排除假象 寻找出血的其它证据 Hb、OB、临床表现 出血量的估计？OB（+）：5 ml/日全消化道 黑粪：50ml/日 粪量、频度、质、颜色 呕吐：250ml（胃内储积量）具体情况 无症状：400ml/一次 周围循环失代偿表现：1000ml/一次 20%就诊时有无活动出血？以下情况提示活动出血：反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进 治疗后症状无好转反而恶化，CVP低 Hb、RBC、RBC比容持续下降 在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高 出血的病因？病史及体征 实验室检查 特殊检查 四、治疗原则 二大类：食道胃底静脉曲张破裂出血 非食道胃底静脉曲张破裂出血（一）病人的基本处理 卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食 严密监测生命体征（尿量），CVP，各项指标监测（二）抗休克处理 尽快建立静脉通道：晶体，胶体 食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度（尿量）置胃管：动态观测及治疗 输血指征：1.出现体位性晕厥、低血压、HR增快 2.SBP90mmHg（25%）3.Hb7g/L or RBC比容25%（三）止血措施 1.药物治疗：短时间内把胃腔内PH6，创造条件让机体止血 各种方法：抗酸剂、抑酸剂：PPI 生长抑素：善宁 促凝血治疗：血管：安络血，垂体加压素，（三）止血措施 凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原，凝血酶原复合物，口服凝血酶 抗纤溶作用：6-氨基己酸（EACA）抗血纤溶芳酸（PAMBA）中药：云南白药 （三）止血措施 2.内镜下治疗:直接喷洒：5%孟氏液（Monsell），凝血酶，立止血，肾上腺素液 局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合剂，生物胶 局部电凝、激光（氩），微波：（三）止血措施 局部上止血夹：套扎术 3.三腔二囊管：步骤：备管：浸泡消毒 检测漏气及管道情况（三）止血措施 置管 病人准备 插管 确定部位 A.抽出胃内容物 B.注气法 C.排除法（三）止血措施 注气 A.胃囊：250300ml B.食道囊：70100ml 以病人能耐受为准 固定三腔二囊管 A.滑轮法 B.鼻翼固定法 （三）止血措施 气囊放气 病人准备 放气尽可能慢 4.其它对症治疗 食道胃底静脉曲张破裂出血病人应同时进行预防肝昏迷治疗（氨中毒学说）下消化道出血的诊断与治疗 病因学 临床线索 特殊检查 首诊医师的职责 治疗原则 病因学 消化道病变 1.各种肠道炎症：UC、CD、结核、伤寒、寄生虫感染、阿米巴等 2.肿瘤：肠癌、息肉 3.血管病变：畸形、血管瘤 4.憩室：Meckel憩室 5.肛管病变：痔、肛裂 病因学 全身性疾病 1.血液系统疾病：凝血因子缺乏、Plt减少、白血病、再障、淋巴瘤 2.结缔组织病：SLE、皮肌炎 3.感染：流行性出血热、钩体病、重肝 4.其他：局部浸润 临床线索 主要线索 便血及其颜色（鲜红、暗红、酱红、柏油样。部位、量、时间）、粪血情况 其他线索 年龄、发热、腹痛、消瘦、体征（紫癜、Peutz-Jegher征、肠形或包块、肠鸣、肛检）、一般实验室检查（血常规及R et、大便常规及OB、凝血功能等）特殊检查 结肠镜：最为重要；要注意时机及方法；治疗；阴性者进一步分析 X-Ray钡剂对比检查：钡灌；全消化道钡 餐 核素扫描:99m T Crbc；活动出血 0.1ml/min 选择性动脉造影：诊断、治疗 小肠镜及无线内镜：有待提高 其他：MRI（肠道水造影）特殊检查 剖腹探查 术中内镜检查（透照）首诊医师的职责 是否消化道出血？出血量的估计？出血是否已停止？出血的病因？进一步如何处理？是否消化道出血？直接提示 呕血、咖啡样物、黑便、便血 +贫血表现 排除消化道以外的出血原因 1.来自呼吸道：咯血与呕血的鉴别 2.来自口、鼻、咽部出血：病史、局部检查 3.进食食物或药物所至的假像：病史 上、下消化道出血的鉴别 鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史PU、肝病、呕血等病史下腹痛,腹块,排便异常,便血等病史出血先兆 上腹胀,疼痛,恶心等 中,下腹不适或下坠,便意感出血方式 呕血,咖啡样物伴柏油样便便血,无呕血粪便特点 柏油样便,无血块鲜红,暗红,可有血块出血量的估计？有无周围循环衰竭表现 眩晕、视朦、晕厥、冷汗、心悸 Bp、HR（卧立位15mmHg、10次/分）sBp120次/分（休克）RBC、HB、RBC比容 OB、黑粪、呕血、症状 出血是否已停止？主要根据病人的临床表现来判断 下列情况应考虑有活动性出血：1.反复呕血、黑粪不止伴肠鸣亢进 2.输液后症状无好转反而恶化 3.HB、RBC、RBC比容继续下降 4.尿量足够的情况下，BUN持续或再次升 高 5.注意再次出血：老年、多次出血者 出血的病因？临床线索的提示 特殊检查 极少数病因难明：血管病变、局部微小 病变（浸润性）进一步如何处理？积极抗休克及止血治疗 病情相对稳定者，应及时进行特殊检查以明确病因诊断 病情危重或有恶化倾向者，及时通知上级医师和友科会诊（外科、介入科等）治疗原则 监测患者生命体征，注意血循环的稳定 BP、HR、CVP、尿量（17ml/小时）积极抗休克治疗：输液（晶体、胶体、代血浆）、必要时输血或输RBC 若循环稳定，可考虑急诊或择期结肠镜检查（病因诊断、镜下治疗）积极的止血措施 止血措施 止血药物 凝血酶、立止血、凝血因子（冷沉淀、纤维蛋白原等）、中药（云南白药）、其他（安络血，EACA、PAMBA等）减少消化道血流 Sandostatin 、垂体加压素 介入治疗、外科手术 剖腹探查+术中内镜检查 VWF GPb-GPb/a ADP,凝血酶凝血酶 TXA2,5HT ADP,PF4 -TG VWF,TSP 血小板收缩蛋白血小板收缩蛋白 血管损伤血管损伤 胶原暴露胶原暴露 血小板粘附血小板粘附 血小板聚集血小板聚集 血小板释放血小板释放 血小板聚集血小板聚集 血小板栓子血小板栓子 (白色血栓白色血栓)血块形成血块形成 (红色血栓红色血栓)加固止血加固止血 血管收缩血管收缩 进一步收缩进一步收缩 血流减慢血流减慢 初步止血初步止血 纤维蛋白纤维蛋白 Fa Fa 内凝系统内凝系统 外凝系统外凝系统 因子激活因子激活 组织因子组织因子（TF）释放）释放 正常止血机制 血管机制 1.收缩，15-30秒 2.基底胶原暴露，启动内原性凝血；3.同时内皮细胞：A表达并释放Vwf,吸引血小板在该部位粘附和聚集B表达和释出组织因子（TF），启动外原性凝血C释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）激活纤维蛋白溶解系统 正常止血机制 血小板机制：粘附、聚集及释放活性因子 A形成血小板血栓，机械性修复受损血管 B 形成血栓素A2（TXA2）缩血管、plt聚集 C释放PF3直接参与凝血反应 D直接激活F 正常止血机制 凝血机制：内、外原途径 第一阶段：凝血活酶生成 第二阶段：凝血酶生成 第三阶段：纤维蛋白生成 纤溶系统同时激活 内镜下止血措施 局部直接喷洒止血药 凝血酶、立止血、孟氏（Monsell）液 局部注射止血 0.01%肾上腺素、95%酒精、2.5%高渗盐水、硬化剂 局部电凝、止血夹、息肉摘除、激光、微波 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡1/100001/10000肾上腺素高渗盐水注射治疗肾上腺素高渗盐水注射治疗 食管静脉曲张无水酒精注射治疗食管静脉曲张无水酒精注射治疗 食管静脉曲张套扎治疗食管静脉曲张套扎治疗 食管静脉曲张套扎治疗前食管静脉曲张套扎治疗前 食管静脉曲张套扎治疗二周后食管静脉曲张套扎治疗二周后 杜氏病金属钛夹治疗杜氏病金属钛夹治疗 杜氏病金属钛夹治疗前杜氏病金属钛夹治疗前 杜氏病金属钛夹治疗二周后杜氏病金属钛夹治疗二周后