半结构化叙事访谈在难治性精...人无抽搐电休克治疗中的应用_李明芳.pdf

临临临临床床床床研研研研究究究究半结构化叙事访谈在难治性精神分裂症病人无抽搐电休克治疗中的应用李明芳,蒋时笑,徐 璐,栾风焕,戚惠娟摘要 目的:探讨半结构化叙事访谈在难治性精神分裂症病人无抽搐电休克治疗(ME C T)中的应用效果。方法:将2 0 2 0年1 1月2 0 2 2年1 0月医院收治的6 0例难治性精神分裂症且需ME C T的病人按治疗顺序分为观察组和对照组各3 0例,两组病人均接受常规健康宣教及心理护理,观察组在此基础上以团体小组形式进行半结构化叙事访谈,每周1次,时间6 09 0m i n,共8次,历时8周。比较两组病人基线及干预后第4周、第8周汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、自知力与治疗态度量表(I TAQ)评分情况。结果:干预后观察组病人第4周、第8周HAMA、HAMD评分明显低于对照组(P0.0 1);干预后第4周、第8周观察组I T AQ得分明显高于对照组(P6周,且药物剂量充足,但精神疾病症状没有明显变化;符合M E C T的适应证,既往曾使用M E C T有效,复发3次;经汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分7分或汉密尔顿抑郁量表(HAMD-2 4)评分8分;性别不限,年龄1 86 5岁;具备一定的交流和认知能力,能合作完成量表评价;所有病人监护人均自愿参加本研究,并签署“研究计划项目”同意书。排除标准:排除严重的躯体疾患和智能障碍;兴奋躁动无法进行叙事访谈。剔除标准:半途退出者;问卷填写空缺2 0%者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。将2 0 2 0年1 1月2 0 2 2年1 0月纳入的6 0例病人按治疗顺序分为观察组和对照组各3 0例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P0.0 5),具有可比性。见表1。9972全科护理2 0 2 3年7月第2 1卷第2 0期表1 两组病人一般资料比较 项目观察组(n=3 0)对照组(n=3 0)统计值P性别 例(%)男1 6(5 3.3)1 9(6 3.3)2=0.7 7 60.4 4 1 女1 4(4 6.7)1 1(3 6.7)文化程度 例(%)初中7(2 3.3)1 8(6 0.0)高中或中专1 3(4 3.3)4(1 3.3)2=1.6 9 80.0 9 5 专科及以上1 0(3 3.3)8(2 6.7)年龄(岁)4 5.1 72.1 14 5.0 02.0 8t=0.5 6 00.9 5 5P AN S S评分(分)8 2.2 07.1 78 3.9 37.0 2t=-0.9 4 60.3 4 8病程(年)1 4.3 31.1 5 31 3.9 01.0 9t=0.2 7 30.7 8 6 注:P AN S S为阳性和阴性症状量表。1.2 干预方法 两组病人均接受常规健康宣教及心理护理,主要包括治疗前后注意事项,聆听并解答病人疑问,鼓励病人保持积极的心态并配合治疗。观察组在此基础上进行叙事访谈,本研究采用半结构化叙事访谈以小组形式,每个叙事访谈小组有1名精神科主治医师,1名护士(具备心理治疗师资格),61 0例病人。时间设置为每周1次,每周五下午进行,每次6 09 0m i n,共8次,历时8周。叙事访谈步骤:访谈分为关注阶段、理解阶段、回应阶段3个阶段,每个阶段都有相应的主题展开叙事访谈。第1次主题为相互认识,包括相互自我介绍,制定访谈规则,明确访谈的目的,让病人自己倾诉对治疗的期望和心声;第2次主题认识ME C T,了解ME C T过程,术前需要的配合以及术后注意事项,通过分享自己对ME C T的理解,达到共识;第3次主题了解触发负性情绪因素,分享ME C T治疗前情绪反应及躯体的变化,了解触发因素及时间;第4次主题了解触发不良情绪因素,表达不愉快的感受;第5次主题挑战不良认知,积极看待生活,了解对待事物的不同见解,会导致不同的情绪反应,学会更加全面客观地看待发生的事件;第6次主题有效的问题解决策略,病人之间分享常用的表达负性情绪的方式,探讨效果,找到更合适的应对方式;第7次主题仍是寻找有效的问题解决策略,探讨有效解决不良情绪所引起的躯体变化,分享积极经验,学习问题解决方法,积极态度应对问题;第8次主题认识自我、接纳自我、增强自信心,分享自己对访谈的感受以及自己的进步,认识自己的独特性,学会积极对待治疗方式,悦纳自己。具体步骤见表2。表2 半结构化叙事访谈具体步骤 项目 主题 内容关注阶段 第1周相互认识倾听 第2周认识ME C T分享自己对ME C T理解理解阶段 第3周了解触发不良情绪因素分享术前情绪反应及躯体变化 第4周了解触发不良情绪因素表达不愉快的感受回应阶段 第5周挑战不良认知,积极看待生活学会更加全面客观看待发生的事件 第6周有效的问题解决策略分享各自常用解决问题的方式 第7周有效的问题解决策略探讨有效解决问题的技巧,学习问题解决法 第8周认识自我、接纳自我、增强自信心认识自己的独特性,悦纳自己1.3 评定方法 由2名经一致性培训合格的精神科主治医师分别在基 线 期、第4周、第8周 对 病 人 进 行 评 估。1)HAMA1 2:该量表包括1 4个条目,每个条目采用04分评分,总分05 6分,评分71 4分为可能存在焦虑,1 4分2 1分肯定存在焦虑,2 12 9分为焦虑明显,2 9分为严重焦虑。量表C r o n b a c h s系数0.9 3,其效度系数为0.3 6,提示量表信效度理想。2)HAMD1 2:该量表包括2 4个条目,每个条目采用04分评分,总分09 6分,评分3 5分为严重抑郁。量表C r o n b a c h s系数0.8 8 0.9 9,其效度系数为0.9 2,提示该量表具有良好的信度和效度。3)自知力与治疗态度问卷表(I T AQ)1 3:该量表为半定式问卷,评估重度精神病病人的疗效和康复程度,共1 1个问题,包括对疾病的认识和对治疗的态度。每个问题由评定医生向病人提出,由病人回答和解释问题,评定医生根据病人的回答酌情给予0 2分的评分,2分表示全部自知力,1分表示部分自知力,0分表示无自知力。总分0 2 2分,分数越高表明病人自知力越充分。量表C r o n b a c h s为系数0.8 6 9,其信度为0.8 0,提示该量表具有良好的信度和效度。1.4 统计学方法 采用S P S S2 6.0统计软件对数据进行处理。符合正态分布的定量资料采用均数标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验,定性资料采用例数、百0082CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I NG J u l y2 0 2 3V o l.2 1N o.2 0分比(%)表示,组间比较采用2检验。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果表3 两组病人不同时间HAMA评分比较(xs)单位:分组别例数基线干预后第4周干预后第8周观察组3 07.5 00.2 22.0 00.3 20.4 70.1 2对照组3 07.4 00.1 67.3 70.1 67.2 00.1 5t值0.3 7 2-1 5.1 6 4-3 6.1 0 0P0.7 1 10.0 0 10.0 0 1表4 两组病人不同时间HAMD评分比较(xs)单位:分组别例数基线干预后第4周干预后第8周观察组3 09.4 70.6 17.5 00.2 05.4 70.3 1对照组3 01 0.7 00.5 78.6 70.2 47.9 30.1 5t值-1.4 7 8-3.7 5 1-7.1 5 7P 0.1 4 50.0 0 10.0 0 1表5 两组病人不同时间I TAQ评分比较(xs)单位:分组别例数基线干预后第4周干预后第8周观察组3 04.9 00.2 01 2.5 00.5 01 6.6 30.3 6对照组3 05.4 70.2 78.9 70.2 41 0.6 00.2 1t值-1.7 0 4 6.4 0 91 4.4 2 6P 0.0 9 40.0 0 10.0 0 13 讨论 调查发现,有2 4%5 7%的精神分裂症病人最终发展为难治性精神分裂症,使病人的身体健康受到严重威胁1 3,临床上通常选择药物治疗来抑制疾病的发展,但仍有一部分病人在经过药物治疗后病情未得到有效控制,出现反复,致使病人对治疗依从性不高1 4,目前,药物治疗联合物理治疗和心理治疗越来越受到青睐,ME C T是精神科常用的物理治疗,通过现代麻醉技术、多功能多参检测技术使病人肌肉松弛后,以小电流刺激来诱导病人大脑皮层放电,进而促使病人在肌肉松弛且安眠状态下得到治疗1 5。然而,有研究显示,由于病人担心术后的不良反应,或受到治疗室仪器、抢救设备等复杂环境的影响,使得与ME C T相关的焦虑发生率高达1 4%7 5%1 6。也有研究显示,由于临床护士的沟通能力不足,常规的护理干预难以在提高精神分裂症病人ME C T期间配合度方面达到理想效果1 7。3.1 半结构化叙事访谈能有效改善ME C T病人围治疗期负性情绪 以主题形式叙事访谈是指围绕某一主题对病人以访谈形式进行叙事,以了解病人面对疾病的自我认知和应对方式1 8。本研究通过常规健康宣教及心理护理,在此基础上进行为期8周半结构化叙事访谈,结果显示,观察组ME C T治疗病人HAMA、HAMD评分明显低于对照组(P0.0 1),病人术前焦虑、抑郁情绪得到有效改善。这与章丽等1 9研究结果相符。研究表明,叙事访谈作为一种心理干预的叙事护理措施,能够通过交流使病人获得被人认真倾听的机会,也是负性情绪宣泄的途径2 0,通过半结构化以团体形式的叙事访谈,病人在同一环境中进行充分的互动,大家共同进行世界观、价值观的探索,了解他人与自己相同的痛苦,使病人摈弃“只有自己才是最痛苦的人”这一认知,寻求积极应对方式,获得重建。3.2 半结构化叙事访谈能增强ME C T病人自信心,改善治疗态度 现行的心理护理手段如健康教育、音乐疗法、放松疗法等心理支持手段2 1,病人常处于被动接受状态,无法发现潜在问题。以团体模式的叙事访谈,护理人员作为倾听者,走入病人真实的情感世界,体会到他们的害怕、恐惧的实质内容,及时给予情感支持与关怀,通过引导为病人们提供一个相互支持的环境,病人在互动中说出自己的困惑,在团体环境中感受到安全、平等和被尊重,互相学习有效的应对技巧,达到助人及自助,也增强了病人的自信心,提高了对治疗的依从性。本研究结果显示,干预后第4周、第8周观察组I T AQ得分明显高于对照组(P0.0 1)。对病人进行叙事护理,能改变护理人员与病人的沟通状态,进而促进病人的康复。半结构化叙事访谈是叙事护理一种护理干预方式,本研究将其应用于难治性精神分裂症病人ME C T中,改善了病人的心理状态及治疗态度,提高了治疗依从性。但本研究样本量较小,研究周期短,仍存在研究的局限性,未报道随访的结果,后续研究将入组病人进行后期的随访,以探讨叙事护理持续效果。参考文献:1 张岩,钱雅雯,杨欧,等.棕榈酸帕利哌酮注射液治疗精神分裂症患者依从性的影响因素分析J.国际精神病学杂志,2 0 2 2,4 9(1):3 1-3 4.2 岑洪舟,龚世灵,罗艳,等.团体认知行为治疗对无抽搐电休克治疗病人疗效影响的研究J.全科护理,2 0 1 7,1 5(3):2 9 0-2 9 2.3 李桦,吴荣琴,孙复林.无抽搐电休克维持治疗对难治性精神分裂症患者的疗效和认知功能的影响J.临床精神医学杂志,2 0 1 8,2 8(4):2 4 1-2 4 4.4 E B R AH I M IH,NAV I D I ANA,K E Y KHAR.E f f e c to fs u p p o r t i v en u r s i n gc a r eo ns e l f e s t e e mo fp a t i e n t sr e c e i v i n ge l e c t r o c o n v u l s i v et h e r a p y:ar a n d o m i z e dc o n t r o