《黄帝内经》十三方的后世临床运用启示.pdf

书书书理论研究 黄帝内经 十三方的后世临床运用启示钱会南（北京中医药大学中医学院，北京 ）摘要 后世医家对 黄帝内经 十三方灵活化裁，拓展其临床应用，诸如半夏秫米汤中半夏用量的斟酌及对秫米的替换，生铁落饮的加味，泽泻饮的简化，兰草汤论治的拓展，乌贼骨雂茹丸对闭经、崩漏的双向调节，寒痹药熨、左角发酒、菱翘饮、马膏膏法治疗兼备内外，汤液醪醴、鸡矢醴、寒痹熨法、马膏膏法乃酒剂运用之先行等，不乏临床启示。黄帝内经 十三方治疗范围扩展的动因在于解决疾病需求，其生命力则根基于中医经典的博大精深。关键词 黄帝内经；十三方；临床运用 中图分类号 黄帝内经（以下简称 内经）对于疾病治疗的阐述多以针刺为主，而略于方药，全书共载 首方剂，即“内经 十三方”，是中医运用方药治疗疾病的最早记载，蕴含了 内经 的论治法则与组方用药理论，其中大部分方剂经后世不断传承发展，至今仍为临床所用。探索分析 内经 十三方的后世运用化裁及其治疗范围演变扩展，以期裨益其学术思想的弘扬，启迪当今疾病的临床论治。半夏秫米汤中半夏用量斟酌与秫米的替换半夏秫米汤出自 灵枢邪客，方中秫米“养营补阴”，半夏“和胃散邪，除腹胀目不得瞑”。该方主治目不瞑，即不寐、失眠。因卫气昼日行于阳，夜行于阴，行于阳则寤，行于阴则寐，今“厥气客于五脏六腑”“卫气独卫其外”，卫气行于阳分，不得行于阴分，阳盛于外，阴虚于内，而不得眠。治则为“补其不足，泻其有余”，使阴阳通调。此外，素问逆调论 中“胃不和则卧不安”之论，究其发病与药物作用机制，半夏秫米汤亦为其论治之主方。清代吴鞠通 温病条辨 曰：“温病愈后，嗽稀痰而不咳，彻夜不寐者，半夏汤主之。”分析此不寐是“中焦反停寒饮，令胃不和，故不寐也”。病机在于“胃居中焦，为阳气下交之道路，中寒饮聚，致命阳气欲下交而无路可循”，认为半夏逐痰饮而和胃，秫米秉燥金之气，故能“补阳明燥气之不及而渗其饮”，使得“饮退则胃和，寐可立至”。并注释“秫米”即“俗所谓高粮”，明示“古人谓之稷，今或名为芦稷，如南方难得，则 以 薏 仁 代 之。”近 代 医 家 张 锡 纯 医 学基金项目：国家社会科学基金重大项目（）；北京中医药大学教学名师工作坊项目（）作者简介：钱会南（），女，教授，主任医师，博士研究生导师衷中参西录 亦云：“半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏与秫米并用，俾胃气调和顺适不失下行之常”，是以能令人瞑目安睡，观此方之义，提出“诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里”，而治失眠。认为秫米即芦稷之米（俗名高粱），“取其汁浆稠润甘缓，以调和半夏之辛烈”。何庆勇用半夏秫米汤治疗失眠，方中多用清半夏，且用量至少为。其遵陶弘景 神农本草经集注 之意，加等量生姜，以制半夏之辛辣；遵清代吴鞠通之意，多用薏苡仁代替秫米，治疗失眠，患者服药后睡眠大为改善。迟华基参考吴鞠通半夏“一两降逆，二两安眠”之论，认为半夏治疗失眠须加大用量，其予半夏秫米汤原方（清半夏，高粱米 ）治疗失眠，用高粱米代替秫米，取高粱米性味甘凉能养营，益阴而通利大肠，大肠利则阳不盛，与半夏配合治疗失眠，疗效显著。其他如以加味半夏秫米汤治痰热内扰顽固性失眠，合用黄连温胆汤加减；肝郁化火，合用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，并体会应重用半夏，并先煎以去其毒性。张志华用半夏秫米汤合酸枣仁汤，治疗顽固性失眠亦取得良效。国医大师朱良春在半夏秫米汤的启发下，自拟半夏枯草煎（半夏、夏枯草、薏苡仁、珍珠母），随证化裁，治疗顽固失眠，对慢性肝炎久治不愈，或误治或久服西药致长期顽固性失眠的疗效颇著。可见，临床以薏苡仁代替秫米的实践，以及半夏用量的斟酌，半夏先煎或以生姜制约其辛辣，以及半夏秫米汤加味或合方之运用，半夏枯草煎的组方等，为半夏秫米汤的运用及化裁积淀了宝贵的经验。生铁落饮加味，临床疗效卓著生铁落饮出自 素问病能论，生铁落性寒而 ：安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 重，“下气疾”，坠热开结，既可平木火之邪，又可平肝降痰，故以生铁落煎为饮，主治阳厥怒狂，并“夺其食”，使其食少则气衰，则药半功倍。明代张介宾 景岳全书杂证谟癫狂痴呆 有载，若因“火致痰者，宜清膈饮、抱龙丸、生铁落饮主之”。其认为若痰饮壅闭，气道不通，“并当清其饮食，此治狂之要”。清代程钟龄 医学心悟癫狂痫创制生铁落饮（天冬、麦冬、贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、辰砂），基于 内经 之生铁落饮，提出此方用于“狂者，发作刚暴”，症见骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，“属痰火结聚所致”，并表述其特殊的煎服法，“生铁落饮是先以生铁落单独煎取水，再以其水煎其他药”，故称为“生铁落一味煎”，此方成为后世生铁落饮加味演变的基础方。现代报道用生铁落饮（天冬、麦冬、浙贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、茯苓、连翘、朱茯神、黑玄参、钩藤、丹参、朱砂、生铁落）治疗癫狂症，有一定疗效。刘烨等治疗痰热郁结型狂病，以生铁落饮化裁为主方，患者中医症状积分及甲状腺激素水平均有改善。此外，裴正学用天王补心丹和程钟龄 医学心悟 生铁落饮合方化裁，治疗痰火上扰型精神抑郁症、精神分裂症、癫痫等。以生铁落饮（生铁落、麦冬、贝母、胆南星、菖蒲、橘红、远志、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、朱砂）治疗因恼怒伤肝，肝郁化火，痰火互结，上扰心神所致之癫狂证。周丽华等 治疗抽动秽语综合征，采用黄芪赤风汤、生铁落饮内服与脐部神阙穴外敷。采用针刺和加味生铁落饮内服治疗梦游，生铁落饮加减治疗围绝经期综合征，加味生铁落饮治疗疳积，均取得较好疗效。显然，生铁落饮成为临床治疗癫痫、躁狂病证的常用中药复方，用生铁落饮加味治疗癫痫、抽动秽语综合征、梦游、疳积、围绝经期综合征等，在临床实践中不断扩展其运用，亦为现代疾病的治疗提供了借鉴。泽泻饮的简化演变，兰草汤论治之发展泽泻饮出自 素问病能论。泽泻饮由泽泻、白术、鹿衔草混合研末为散剂，主治酒风（酒后感受风邪，亦称漏风病）。如 素问风论 之“饮酒中风，则为漏风”，症见身热倦怠，汗出如浴，恶风少气。其三味药之运用，开后世“角药”使用之先河。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二 之“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，即取 内经 泽泻饮之意，去鹿衔草而名为泽泻汤，治饮停心下，头目眩晕。后世医家拓展了泽泻饮的治疗范围。迟华基结合临床经验与中医异病同治之法，认为将泽泻、白术与主治方配伍使用，健脾利湿，助邪气泄于下焦，可治疗湿热郁滞之疼痛、胀满等，其治疗胸闷、胃脘痛、关节疼痛等常配伍泽泻汤。加味泽泻汤治疗原发性高血压痰湿壅盛型，有利于改善症状，稳定血压，且无不良反应。半夏白术天麻汤和泽泻饮治疗梅尼埃病的总有效率为 。丹参首乌泽泻饮（丹参、何首乌、泽泻）治疗高血脂症的疗效较好，且无不良反应。泽泻饮合京三棱丸加味治疗非酒精性脂肪肝，对痰湿阻遏型脂肪肝有较好治疗作用。兰草汤出自 素问奇病论，以兰草煎汁内服。兰草，即佩兰，其气味辛平芳香，“除陈气”，其醒脾化湿，清暑辟浊，消胀除满，主治口甜病症，适用于“数食甘美而多肥”。“肥者令人内热，甘者令人中满”，因脾气滞而津液输布失调，“故其气上溢”，而见口甘，甚则“转为消渴”。此处消渴乃糖尿病的早期论述。现代医家以兰草汤加味治疗妊娠恶阻、慢性迁延性肝炎，取得良好疗效。在兰草汤的基础上组成加味兰草汤（佩兰、泽兰、苍术、白术、柴胡、黄连），随证加减调理型糖尿病前期，配合健康饮食及适度运动的生活方式指导，对于延缓糖尿病前期向糖尿病的发展可起到积极作用。可见，泽泻饮的后世应用，金匮要略 的泽泻汤为重要转折点，现代用泽泻汤加味，治疗发作性眩晕、梅尼埃病、原发性高血压病、高血脂症、脂肪肝等。兰草汤加味还可治疗妊娠恶阻、慢性迁延性肝炎及糖尿病前期。乌贼骨雂茹丸运用多端，双向调治闭经、崩漏乌贼骨雂茹丸出自 素问腹中论，以乌贼骨、雂茹研末混合，以血肉有情之品，雀卵为丸，鲍鱼汤送下。主治“有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤”，即精血枯竭，“月事衰少不来”。清代叶天士 临证指南医案 论及乌贼骨雂茹丸，明示“此段经文，全重在气竭肝伤四字，为通节之纲旨”。气竭肝伤而致，月事衰少或不来，治以乌贼骨，“取其味咸走肾，性温达肝”。配以雂茹，“取其辛散内风，温去恶血”。叶天士认为“二物并合，功专破宿生新”，服法为“先药后饭，使药徐行下焦，力贵专功”。饮以鲍鱼汁，利肠垢，和肝伤，“佐乌骨而辟宿积之血”。张锡纯 医学衷中参西录 列“海螵蛸、茜草解”专题，其言：“乌骨即海螵蛸，芦茹即茜草”，参 ：安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 阅诸家本草载此二药之主治，“皆谓其能治崩带”，是与 内经“用二药之义相合”。“又皆谓其能消瘕”，则与 内经 用二药之义相反。“故认为能补益肾经，而助其闭藏之用”。又云：“茜草一名地血，可以染绛，内经 名茹芦，即茹芦根也”。张锡纯深知二药止血之力，遂拟安冲汤、固冲汤，二方皆用此二药。如安冲汤用于妇女经水行时多且久，过期不止或不时漏下。其批评部分医家“但知茜草、螵蛸能通经血”，故于经血过多之证，则不敢用海螵蛸、茜草，明示“二药大能固涩下焦，为治崩之主药”。又如，固冲汤治血崩；清带汤治赤白带下，“用茜草、海螵蛸以化滞”，亦说明茹芦即茜草，张锡纯明言“是二药为开通之品，而实具收涩之力”。朱良春在固冲汤基础上，拟固冲温补汤，提出海螵蛸、茜草相伍，能涩、能行，大有调协之功，海螵蛸咸温下行，主女子赤白漏下，又能涩精秘气；茜草既能止血治崩，又能补益精气，涩中寓通，二药相伍不仅能固涩下焦，且能通利血脉，认为“张锡纯力主酸敛以救欲脱之候，元气之虚，阴阳失和”。此时“非通则经气不能行，非通不能入脉”，明确指出“这是调理奇经的一个重大法则，足以启迪后人”。朱南孙认为，四乌贼骨一雂茹丸主治女子血枯经水不利，具有补养精气血、强壮脑肝肾、活血通经之功，开创了补肾活血之先河，并明示“大凡通经之要在于开源。经闭者脉不通也，必通为治”。其将四乌贼骨一雂茹丸与大剂量益气养血填精之品合用，通补兼施，补中寓通，通中兼涩，治疗崩漏、闭经，临床收效良好。且对于带下证亦有较好疗效。四乌贼骨一雂茹丸既可治崩漏，又可治闭经，其病机之本在于肾之精气虚，而标为瘀血阻滞冲任胞宫，皆起于肾虚血瘀，而该方功效与肾虚血瘀病机吻合。曹刘等 提出该方对月经病具有双向调节作用。乌贼骨丸加味，还可治肝不藏血，而致血逆于上之倒经。此外，薛盼盼等 报道，四乌贼骨一雂茹丸用于男科的阳痿、早泄、遗精等，亦有较好疗效。可见，乌贼骨雂茹丸的拓展应用，叶天士明析其作用机制，张锡纯创制固冲汤、安冲汤、清带汤，方中乌贼骨、茜草的娴熟运用，与其功效的阐发，对于乌贼雂茹丸的运用，契合临床。乌贼骨雂茹丸在后世临床每有发挥，在实践中拓宽了运用范围。寒痹药熨、左角发酒、豕膏、菱翘饮、马膏膏法，治疗兼备内外寒痹药熨法出自 灵枢寿夭刚柔，以蜀椒、白酒、肉桂性味辛温，通经络，行血脉，明言药熨法治病的关键是使内热，驱除风寒湿痹，主治寒痹，时痛而皮不仁等，“每刺必熨”，即药熨与针刺同用。左角发酒出自 素问缪刺论，内服兼以外治，配合针刺或砭石，剃其左角之发，烧制为末，即血余炭，取其止血化瘀利尿，主治血病，用性温热之酒，送服血余炭，酒在此辅助血余炭，以温经散寒、活血通脉、消瘀利窍、和畅气血、通达表里，并将内服药与针刺同用，使五络通、气血行、阴阳和调，则神志得清。豕膏出自 灵枢痈疽，功能泄肺经之积热，主治咽喉之猛疽、胁下之米疽。使用宜“冷食”，加强解热之效用，使邪由下而出；同时“治之以砭石，欲细而长，疏砭之”，使用“涂以豕膏”，后世用猪脂制作膏药，如 张 仲 景 创 制 猪 膏 发 煎，可 谓 此 方 义 之 巧 妙演绎。菱翘饮出自 灵枢痈疽，其中菱角健脾益胃、除烦解毒、清热发汗；连翘根凉血解毒，主治败疵。内服时“强饮厚衣，坐于釜上，令汗出至足已”，服药辅以汗蒸法。伤寒论 桂枝汤“温覆，令一时许，遍身?微似有汗者益佳”。金匮要略 服防已黄芪汤，“后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗”等，可窥见菱翘饮理法之遗意。马膏膏法出自 灵枢经筋，治疗足阳明之筋，感受寒邪，或转筋，或急引，或僻，或目不合，以补虚劫寒，温