MDT模式下中国原发性肝癌的外科治疗现状.pdf

第 44 卷第 6 期 2023 年 6 月安徽医学Anhui Medical JournalMDT 模式下中国原发性肝癌的外科治疗现状滕金豪 俞渊 刘春丽 肖丽君 杨文 庞浇安摘 要 原发性肝癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，发病率髙，预后差。目前手术治疗依旧是肝癌最主要的根治性手段，但随着医学科学技术的不断发展，包括消融术、精准放化疗、靶向及免疫治疗等手段给患者带来了更多的选择，然而由于肝癌的个性化差异，对于大部分初诊时已经丧失手术机会的患者而言，总体治疗效果欠佳。因此如何提高手术疗效、减少复发、控制肿瘤进展、使不可切除患者重新获得手术机会及延长患者生存期成为了肝癌治疗面临的问题，当前转化治疗、术前新辅助、术后辅助治疗等综合性治疗方案的出现，表示肝癌的治疗正朝着以手术为中心的多学科团队参与模式转变。本文聚焦当前多学科团队诊疗模式下的肝癌外科治疗现状作如下综述。关键词 多学科团队诊疗；原发性肝癌；手术切除；局部治疗；系统治疗doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.0262020年国际癌症研究机构发布报告：原发性肝癌是全球第6大最常诊断的癌症和第3大癌症死亡原因，其中肝细胞癌（以下简称肝癌）约占病例总数的四分之三1。而在我国，预计到2044年，每年肝癌发病人数和死亡人数仍将超过10万2，可见在世界范围内，肝癌对人类的生命健康安全存在严重危胁。目前肝癌的治疗，单一方法已经出现天花板效应，而多学科参与、多种治疗方法共存的多学科团队（multidisciplinary team，MDT）诊疗模式是当前治疗肝癌的潮流和趋势3。尽管外科治疗依旧是当前肝癌患者获得长期生存最重要的手段，但多学科参与制定的规范化综合治疗策略肝癌患者的长期效果最佳4。因此基于肝癌的治疗现状和MDT模式的时代背景，本文将主要针对原发性肝癌的外科治疗现状作一综述，以期为肝癌的临床研究提供思路与参考。1可切除肝癌的首选：肝切除术1.1围手术期准备1.1.1术前综合评估对于肝脏储备功能良好的早期肝癌（Ia期、Ib 期）及部分中期肝癌（a 期），肝切除术是第一选择。肝癌的术前综合评估是一个多学科参与的过程，内容主要包括：患者的全身状况，术前邀请营养科、麻醉科等多学科会诊评估患者的营养状况、全身系统能否耐受外科治疗，是手术能否顺利实施的首要因素；肝功能储备，可通过血清学指标（酶学标志物、肝脏特异合成蛋白等）结合综合评价系统（Child-Pugh评分、吲哚菁率滞留试验等）进行肝功能定量评估，由超声、CT、MRI等非侵入性成像技术检查判断肝硬化程度并测定剩余肝脏体积，但单纯体积测定并不能体现肝功能储备情况，而各种肝功能定量测定试验及评分都有其缺陷和不足5-6，因此，肝功能储备评估不仅需要结合肝体积测定及肝功能定量，还需要多种方式互相补充验证，得到的结果对于预测患者术后才更具可靠性和敏感性；肿瘤状况，通过影像学检查手段明确肿瘤的位置、大小、数量及中国肝癌分期，有利于帮助外科医师进行手术决策的制定，但由于血管侵犯、淋巴结转移等情况有时难以判断，所以MDT会诊中影像科专家的阅片意见至关重要7。1.1.2术前新辅助/术后辅助治疗有效预防肝切除术后肿瘤复发，对提高患者总体生存率具有重大意义。术前新辅助治疗期望通过抗病毒、靶免抗肿瘤、局部放化疗等术前干预，以达到缩减肿瘤体积，增加根治性切除率，使手术更容易完成，消灭潜在病灶，降低肿瘤复发的作用；而根据术后病理检验结果及影像学表现，行术后辅助抗肿瘤治疗的目的亦是为了增强手术疗效减少复发。国内外多项回顾性研究8-10显示，肝癌围手术期行免疫/放射/肝动脉化疗等治疗与单纯手术治疗相比，可降低肿瘤的术后复发率，提高患者总体生存率，且不影响手术的安全性。但目前对于肝癌的术前新辅助或术后辅助治疗研究较少，原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）4（以下简称 2022 版指南）也未明确推荐，因此可切除肝癌患者是否行围手术期辅助治疗，应在MDT 会议中经肿瘤内科、介入科、核医学科、病理科等多领域有丰富临床经验的专家团队共同讨论后，明确是否存在高危复发因素及患者是否获益，进而决定是否参与早期治疗11。1.2手术方案的制定1.2.1选择手术方式：腹腔镜or开腹手术随着微创技术发展以及操作者能力的提高，腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）的应用范围也得到了扩展。LLR 治疗肿瘤直径 综述 基金项目：广西中医药大学“岐黄工程”高层次人才团队培育项目（编号：2021006）作者单位：241002 广西南宁 广西中医药大学研究生院（滕金豪，刘春丽，肖丽君，杨文，庞浇安）530022 广西南宁 广西中医药大学第一附属医院肝胆外科（俞渊）通信作者：俞渊，本文引用格式：滕金豪，俞渊，刘春丽，等.MDT模式下中国原发性肝癌的外科治疗现状 J.安徽医学，2023，44（6）：736-740.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.026736第 44 卷第 6 期 2023 年6 月安徽医学Anhui Medical Journal5 cm、510 cm 的肝癌安全性和有效性已经被广泛认可12-15，而对于直径 10 cm 的巨块型肝癌，由于操作空间过小、术中难以确保根治性切除以及容易造成瘤体破裂等因素，使 LLR 受到了一定限制，不过在有经验的医疗中心，LLR 治疗经过选择的巨块型肝癌同样可行，如中山大学孙逸仙纪念医院报道的 1 例直径达 12.8 cm 的晚期肝癌患者，经转化治疗后，成功行 LLR16。另外，对于手术难度较高的肝癌患者，如位于主要血管结构的中心性肝细胞癌，LLR 的安全性和有效性同样得到了验证17；然而计划外的中转开腹仍不能避免，有文献18报道 LLR 的中转开腹率约为 10.8%，肝硬化、肿瘤10 cm、肿瘤位于后上段、需大范围切除等都是导致 LLR 中转开腹风险升高的因素。因此，术前邀请影像科专家参与 MDT 会诊评估肝脏及肿瘤状态，讨论手术切除范围，对于选择合适的手术方式是必要的。1.2.2选择手术入路肝脏手术入路考虑的问题主要有 2 个：怎么进入肝脏；如何从肝脏找到肿瘤并切除19。根据不同的研究角度，肝癌手术入路可分为 3 类20：按操作方向，包括前入路、头侧入路、外侧入路、中间入路、胸腔入路和后腹膜入路等；按解剖部位，包括 Rouviere 沟入路、Arantius 入路、肝圆韧带入路、尾状叶入路及肝实质入路等；按优先解剖的管道，包括 Glisson 肝蒂入路和肝静脉入路。实际临床操作中，上述入路并非固定的单一策略，需要术者根据具体术式，结合患者的肿瘤情况，进行入路选择和组合。而在 MDT 模式下，由阅片能力丰富的影像科医师和手术经验丰富的主刀医师互相配合，在详细的肿瘤状态评估、切除范围划定的基础上进行讨论和决策，才能为入路的选择提供质量保障。1.2.3选择切除方式肝癌的切除方式主要分为 3 种：解剖性肝切除（anatomical hepatectomy，AH）与非解剖性肝切除（non-anatomical liver resection，NALR），AH 以精准肝切为理念对相对完整的肝段、亚段或联合肝段进行切除，NALR 则以肿瘤包膜与周围肝组织的间隙进行切除，理论上 AH 要优于 NALR，但由于AH 对技术要求较高，操作不当容易导致术中出血等一系列问题，因此临床中 NALR 应用更加广泛21；离体肝切除，适用于常规体内手术难以切除的肝脏占位性病变，切除范围比体内切除更加精准、术中出血风险更低、肝脏缺血损伤更小、复杂血管重建也更加方便，但肝静脉重建过程中易出现肝静脉流出道梗阻，若出现，应在肝功能障碍之前立即进行介入血运重建22；二步肝切除，包括联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）和门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE），适用于肿瘤过大或预计术后残余肝体积不足的肝癌患者。ALPPS 术后残余肝体积增长速度优于 PVE，可显著改善患者的二步手术完成率及根治性切除率，但创伤性较大，患者能否耐受二次手术存在不确定性，且术后并发症多23；PVE 与 ALPPS 相比损伤较小，但由于只栓塞了肿瘤所在半肝的门静脉，等待二次手术期间肿瘤进展风险更大，因此，目前临床上多联合肝动脉化疗或扩大栓塞肝静脉使用24-25。总体而言，发挥 MDT 会诊的优势，对患者进行详细的术前综合评估，明确肿瘤状态、切除范围、手术方式及入路，同时结合手术团队的技术可行性，才能做出适合患者的最佳切除方案。1.2.4术中精细操作肝内解剖结构复杂，常存在脉管变异，术中精细化操作是保证肝脏手术成功并减少术后并发症的关键。术中降低风险的策略包括以下 2 点26：避免不必要的肝十二指肠韧带解剖；可通过控制中心静脉压、缺血制剂、间歇性 Pringle 手法、低温肝脏保护来最大限度地减少出血及输血；而要减少术中损伤和出血，不仅需要外科医师高超的手术能力，同时需要术前同麻醉科医师充分沟通，术中协同合作，才能提高手术安全性。1.3肝移植肝移植是终末期肝病的根治性治疗手段，但由于供肝短缺限制了肝移植手术的开展。近 5 年，中国肝癌肝移植数量得到了增长，平均约为 2 100 例/年，总体 1 年、3 年和 5 年生存率分别为 84%、71%和 63%，但术后 5 年复发率高达20.0%57.8%，且 术 后 患 者 的 死 亡 因 素 中 肝 癌 复 发 约 占31.6827-28。研究29发现，术前肿瘤状态、肝炎病毒、患者自身免疫力是独立危险因素，因此，要控制肝移植术后肿瘤复发，不仅要严格把控肝移植受者的选择，还应协同肝病内科、肿瘤科、介入科、核医学科等多学科专家会诊对肝癌肝移植患者进行评估，考虑是否行抗病毒、靶免治疗及放化疗等围手术期辅助治疗，以减少肝移植术后肿瘤复发。2不可切除肝癌的希望：转化治疗2.1局部抗肿瘤治疗2.1.1消融治疗我国 70%以上的肝癌患者发现时已属于中晚期（b 期、a 期和 b 期），绝大多数已不宜首选手术切除30-31。而转化治疗能通过局部治疗、系统治疗等多种方法延缓肿瘤成长或缩小肿瘤体积、改善肝功状态、增加残余肝体积，从而消除外科学和肿瘤学不可切除的原因，以实现肿瘤降期或达到手术标准最终实现手术切除。2022 版指南4已将消融术列入早期肝癌（单发、直径5 cm；多发、直径3 cm）的推荐治疗方案，作为手术治疗外的另一种选择。研究32-37表明，直径3 cm 的小肝癌，消融术与手术切除的远期疗效相当，且对于位置较深或手术切除风险较大的肿瘤，消融治疗可在微创下起到根治疗效，应优先选择；而直径 35 cm 的肝癌患者如果能够耐受手术，且肝癌位置较浅或不适合消融，应首选手术切除，若为不同肝段或位置较深的多发病灶，可以选择消融治疗或协同手术切除，但由于直径3 cm 的肝癌存在消融不全的风险38，因此同时进行经肝动脉化疗要优于单纯消融治疗39-40。目前，对于早期肝癌患者优先选择外科切除或是消融治疗仍有争议，但在临床实践中，可充分发挥 MDT 会诊多学科联动的作用，由熟悉本学科最新指南并掌握最新诊疗手段的影像科、介入科及外科医师协同合作，全面讨论后以决定合适的初始治疗手段。2.1.2经肝动脉化疗根据不同的治疗理念，经肝动脉化疗可分为经导管肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）和经导管肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）。相关研究41-42表明，TACE 治疗不可切除肝癌的 1 年总生存率为 70%83.3%，且载药微球栓塞优于传统碘油，具有更好的安全性，更为理想的远期临床获益，而 TACE协同局部治疗（消融、放射、HAIC）43