“手足十二针”对缺血性脑卒中偏瘫患者运动皮质连接组功能连接的影响.pdf

“手足十二针”对缺血性脑卒中偏瘫患者运动皮质连接组功能连接的影响刘若一，陆梦馨，徐玲玲，张慕昭，许天骄，武琳璐，邹忆怀（北京中医药大学东直门医院，北京 ）摘要 目的运用静息态功能磁共振技术探究“手足十二针”对缺血性脑卒中偏瘫患者运动皮质连接组功能连接（，）的影响。方法纳入 例缺血性脑卒中偏瘫患者，分为真穴组 例、假穴组 例。真穴组患者给予“手足十二针”组穴（双侧合谷、内关、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交）针刺干预；假穴组患者给予“手足十二针”经穴旁开寸针刺干预。采用 量表（，）评价患者的肢体运动功能，采用美国国立卫生研究院卒中量表（，）评价患者的神经系统缺损程度，并进行静息态功能磁共振成像。选取双侧初级运动区（，）、辅助运动区（，）、运动前区（，）为种子点，分析计算各脑区间 值。比较两组患者治疗前后量表、评分及 值。结果与治疗前比较，真穴组患者治疗后上肢运动功能评分、下肢运动功能评分、总分均显著升高（犘 ），评分显著降低（犘 ）；双侧 值显著升高（犘 ），患侧 与健侧的 值显著降低（犘 ）。与治疗前比较，假穴组患者治疗后下肢运动功能评分、总分均显著升高（犘 ），评分显著降低（犘 ）。结论“手足十二针”可能通过增强双侧初级运动区的 以改善缺血性脑卒中偏瘫患者的运动功能及神经功能缺损程度，且具有穴位特异性，而辅助运动区与运动前区 的改变也是另一可能的机制。关键词 缺血性脑卒中；偏瘫；运动皮质连接组；功能磁共振；手足十二针 中图分类号 脑卒中是一种常见的神经系统疾病，是造成全球成人死亡的第二大病因及第三大致残原因，其中缺血性脑卒中为较多见的类型。“手足十二针”是北京中医医院已故针灸名家王乐亭在长期针灸临床实践中创立的治疗半身不遂之首选针刺方法，即选取十二经之五输穴及原穴中的个穴位，双侧共计十二穴，因“手不过肘、足不过膝”而称之为“手足十二针”，已被多项临床研究证实可改善缺血性脑卒中偏瘫患者的运动功能及神经功能缺损程度 。运动皮质连接组包括双侧初级运动区（，）、辅助运动区（，）、运 动 前 区（，），是与运动功能密切相关的一组脑区。功能连接（，）可以反映大脑功能整合及脑区间信息流动的过程。这一过程的空间尺度由感兴趣区确定，基于感兴趣区的 分析可以更具体且有针对性地揭示一组大脑区域功能相关性。本课题组前期研究证实了缺血性脑卒基金项目：国家自然科学基金项目（）；北京市自然科学基金项目（）作者简介：刘若一（），女，博士研究生通信作者：邹忆怀（），男，博士，主任医师，博士研究生导师，中偏瘫患者运动皮质连接组 较健康人出现改变，然而关于“手足十二针”对脑卒中偏瘫患者相应脑区 的影响尚不明确。本研究以双侧、为感兴趣区，并设置假穴组进行对照，探究“手足十二针”对缺血性脑卒中偏瘫患者运动皮质连接组 的影响。临床资料 诊断标准参照 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 ，制定缺血性脑卒中诊断标准。纳入标准符合缺血性脑卒中诊断标准，病程在周以内；病灶位于单侧基底节和（或）放射冠；右利手；年龄为 岁，性别不限；患者无意识障碍，病情相对平稳，可理解并配合完成试验；近个月未服用精神类药物；患者本人或直系亲属签署知情同意书。排除标准合并心血管、消化、泌尿、血液系统等严重原发性疾病者；患有精神类疾患；妊娠期、哺乳期及月经期妇女；患有幽闭恐惧症，体内有金属植入物等 检查禁忌者；在 扫描中发现严重的头颅解剖结构不对称或合并脑卒中外其他明确病变者；个月内参加过类似神经影像学试验者。剔除及中止标准不符合纳入标准而被误 ：安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 纳入的患者；影像扫描数据质量不佳而被剔除的患者；出现严重不良反应的患者。脱落标准患者完成第次评估后失访，未能完成后续试验；患者不能配合试验，或出现不良事件而不能继续进行试验者。一般资料 例来源于 年 月至 年月在北京中医药大学东直门医院脑病科及针灸科住院的缺血性脑卒中偏瘫患者，剔除头动平移和（或）空间转动 的受试者例，共纳入统计分析 例。其中真穴组 例，男 例，女例；平均年龄（）岁。假穴组 例，男例，女例；平均年龄（）岁。两组患者的年 龄、性 别 比 较，差 异 均 无 统 计 学 意 义（犘 ），具有可比性。本研究已获得北京中医药大学东直门医院伦理委员会的批准，批准号为 。方法 针刺治疗方案 分组与取穴将纳入的脑卒中偏瘫患者根据随机数字表按 比例随机分为真穴组与假穴组。真穴组针刺方案为“手足十二针”组穴（双侧合谷、内关、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交），假穴组参照文献 针刺非经非穴，设定假穴位置为“手足十二针”经穴旁开寸：合谷（假穴）为拇指方向水平方向旁开寸；内关（假穴）为上肢内侧方向水平旁开寸；曲池（假穴）为上肢内侧方向水平旁开寸；足三里（假穴）为胫骨外侧方向水平旁开寸；阳陵泉（假穴）为胫骨内侧方向水平旁开寸；三阴交（假穴）为水平向后旁开寸。腧穴定位与操作针刺选穴定位参照 腧穴名称与定位 执行。诸穴以毫针留针治疗，直刺或斜刺进针，进针深度以针灸医师针下有明显阻滞感为宜。各穴均使用捻转平补平泻手法，待患者得气后不再行针。针刺疗程每日针刺次，每次针刺得气后留针 ，连续治疗。针刺操作均由同一位针灸医师完成。每次针刺治疗后，均对患者进行针感量表评价。临床评价指标两组缺血性脑卒中偏瘫患者针刺治疗前后分别进行 运动功能评价量表（，）、美国国立卫 生 研 究 院 卒 中 量 表（，）评分并详细记录。核磁共振扫描方案采用北京中医药大学东直门医院超导磁共振扫描仪（德国西门子公司，）对所有患者在治疗前后各进行次磁共振扫描，间隔周。核磁共振扫描序列静息态扫描：受扫描者在平卧位休息 ，完全平静后，维持视听封闭状态，磁共振线圈固定，保持头位不动，连续扫描 静息态功能磁共振序列。高分辨 序列扫描 。核磁共振成像条件功能磁共振采用 梯度回波平面回波成像（，）序列：重 复 时 间（，），回波时间（，），矩阵为 ，视野（，）为 ，层厚，层间距，相位编码方向为前后方向，翻转角 ，脂肪抑制，层数。三维结构成像扫描采用 序列扫描全脑，层厚 ，为 ，矩阵为 ，层数 。核磁共振数据分析 数据预处理使用 中 工具包中 工具 进行预处理。删除原始 数据的前 个时间点以降低扫描仪初始化时磁场不稳定对数据产生的干扰；运用 软件进行时间层校正，使所有受试者每个时间点上的图像与参考层对齐；切片定时校正，并与预处理后的 图像配准；头动校正：手动调整每个被试 结构图像及功能图像的原点至前联合的位置，剔除头动平移和（或）空间转动 的被试；空间标准化：将每个被试的个体图像使用线性变换和形变场变化归一化到蒙特利尔神经研究所（，）标准空间；空间平滑：使用的半高宽核进行平滑。值的计算使用 中 工具包中 工具进行基于感兴趣区的 值计算。选取双侧、双侧、双侧 共计个种子点，根据既往研究及图谱，确定个感兴趣区的 标准空间坐标，并以为小球半径。提取并计算种子点所有体素的平均时间序列，并对时间序列与整个大脑中其余体素的时间序列进行 相关分析；进行 犣变换，获得每个体素的 值，其大小可反映上述种子点间 值。统计学方法采用 软件进行统计学分析。连续型变量以“均数标准差（珚狓狊）”表 ：安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 示。采用两个独立样本狋检验对年龄进行组间比较，两组性别比较采用检验。将梗死灶所在的一侧，即梗死灶位于左侧脑的左侧及梗死灶位于右侧脑的右侧称为患侧，相反的一侧则称为健侧。在对 值进行统计分析时，将梗死灶位于左侧和右侧的患者的健侧、患侧脑区数据进行归类合并后再进行统计分析。对两组治疗前 值、评分、评分进行独立样本狋检验或非参数检验以分析可比性。对两组治疗前后的指标进行配对样本狋检验或相关样本非参数检验。犘 为差异有统计学意义。结果 两组针刺前后临床评价指标比较两组针刺治疗前评分、评分及 值比较，差异均无统计学意义（犘 ）。与治疗前比较，两组治疗后下肢运动功能评分、总评分均显著升高（犘 ），评分显著降低（犘 ）；与治疗前比较，真穴组上肢运动功能评分显著升高（犘 ）。见表。表两组针刺前后临床评价指标比较（珚狓狊）组别狀上肢评分针刺前针刺后差值下肢评分针刺前针刺后差值假穴 真穴 组别狀总分针刺前针刺后差值 评分针刺前针刺后差值假穴 真穴 注：与针刺前比较，犘 两组针刺前后脑区间 值比较真穴组针刺后健侧 患侧、患侧 健侧的 值均高于针刺治疗前（犘 ），其余各脑区间 值与针刺前比较，差异均无统计学意义（犘 ）；假穴组针刺治疗后各脑区间 值与针刺前比较，差异均无统计学意义（犘 ）。见表。表两组针刺前后脑区间 值比较（珚狓狊）组别狀 值健侧 患侧 针刺前针刺后差值健侧 健侧 针刺前针刺后差值健侧 患侧 针刺前针刺后差值假穴 真穴 组别狀 值健侧 健侧 针刺前针刺后差值健侧 患侧 针刺前针刺后差值患侧 健侧 针刺前针刺后差值假穴 真穴 组别狀 值健侧 患侧 针刺前针刺后差值患侧 健侧 针刺前针刺后差值患侧 患侧 针刺前针刺后差值假穴 真穴 组别狀 值健侧 患侧 针刺前针刺后差值健侧 健侧 针刺前针刺后差值健侧 患侧 针刺前针刺后差值假穴 真穴 组别狀 值患侧 健侧 针刺前针刺后差值患侧 患侧 针刺前针刺后差值健侧 患侧 针刺前针刺后差值假穴 真穴 注：与针刺前比较，犘 讨论缺血性脑卒中属中医“中风”范畴，偏瘫是其较常见的临床表现及后遗症，历年来医家多认为其病因病机为气虚血瘀，或肝阳上亢，或肾精亏虚，或风 ：安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 痰阻络。研究 表明，针灸对提高缺血性脑卒中患者的独立性、改善神经功能缺损可能具有积极作用。“手足十二针”是已故针灸名家王乐亭在长期针灸临床实践中创立的，已成为临床中治疗缺血性脑卒中偏瘫常用的针灸组穴，包括双侧合谷、曲池、内关、足三里、阳陵泉、三阴交等。作为偏瘫康复临床中有效针灸组方，其蕴含着独取阳明、平衡阴阳、调节脏腑气血等中医偏瘫康复治疗的重要理念。荆亨泰 应用“手足十二针”治疗缺血性脑卒中之闭证脱证，或先兆症状、后遗症等。孙振杰 发现，“手足十二针”可显著改善缺血性脑卒中神经功能缺损程度评分，较西药常规组更优。本研究结果表明，“手足十二针”可以改善缺血性卒中偏瘫患者上、下肢功能及总的运动功能，并降低患者 评分。值得注意的是，假穴组患者上肢运动功能并未得到改善，这一定程度上证实了“手足十二针”疗效的穴位特异性。研究 表明，“手足十二针”可以调节大脑半球间的交互抑制效应及双侧半球皮质兴奋性失衡状态，且这一半球间的竞争抑制效应与运动功能相关。本研究结果发现，“手足十二针”可增强脑卒中偏瘫患者双侧半球 的 值，降低 与的 值，而假穴组治疗前后各脑区间 值差异无统计学意义。双侧、均与运动功能密切相关，构成运动皮质连接组。脑梗死单侧运动通路损伤后，大脑功能的偏侧性产生变化，出现双侧性协同代偿。双侧大脑半球均参与脑梗死后运动恢复，运动皮质连接组是关键环节，运动皮质的双侧性调控与协同，与偏瘫后运动功能恢复直接相关。本课题组前期研究证实，与健康人比较，缺血性脑卒中偏瘫患者双侧、左侧 与右侧、右侧 与左侧、右侧 与右侧、右侧 与右侧的 值可能降低，且双侧、右侧 与右侧 的 值与评分呈正相关。格兰杰因果分析同样证实双侧 间的有效连接与上肢评分呈正相关。因此，增强缺血性脑卒中偏瘫患者双侧 区 值可能是“手足十二针”改善缺血性脑卒中偏瘫患者运动功能和神经缺损程度的中枢效应机制之一。及的 同样高度参与运动功能中，多项研究 证实，与健康受试者相比，缺血性脑卒中偏瘫患者双侧及双侧 的静息态功能激活程度升高。在患者健侧手进行主动对指运动时，大脑皮质激活以 区为主，而患侧手运动时，双侧、同样激活。这证实、可能因为补偿机制更多地参与缺血性脑卒中偏瘫患者的运动活动中。关于运动皮质连接组的 研究中，大多数都着眼于 与、的连接，而有关 与的 则报道较少。本课题组前期研究发现，针刺脑卒中偏瘫患者阳陵泉穴时，左侧 与右侧间 值较静息态时增加，但与及 评分并无相关性。本研究结果显示，“手足十二针”治疗降低了患者患侧 与健侧的 值，且具有穴位特异性，与间的 与缺血性脑卒中偏瘫患者运动功能及神经缺