经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除治疗脊柱转移瘤的效果.pdf

论著经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除治疗脊柱转移瘤的效果崔云鹏施学东刘 佳米 川王 冰潘元星林云飞(北京大学第一医院.骨科.影像科北京)摘 要 目的:探讨经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除治疗脊柱转移瘤的临床疗效 方法:对 年 月至 年 月在北京大学第一医院骨科接受经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除治疗的 例脊柱转移瘤患者进行回顾性研究收集患者围手术期临床资料、术后辅助治疗情况、生存期以及内固定失败情况比较术前、术后视觉模拟评分()、卡氏()评分和美国东部肿瘤协作组()评分的变化 结果:所有患者均手术顺利平均手术时间、术中失血量和输血量分别为(.)、(.)和(.)平均伤口引流量为(.)患者均在术后早期拔除引流管并下地活动平均(.)术后平均住院(.)所有患者均获得随访随访时间 个月平均生存期(.)个月 随访期间有 例患者出现螺钉移位均获得有效治疗 术前 为(.)分术后 个月和 个月分别为(.)分和(.)分差异有统计学意义(.)术前卡氏评分为(.)分术后 个月和 个月分别为(.)分和(.)分差异有统计学意义(.)术前 为(.)分术后 个月和 个月分别为(.)分和(.)分差异有统计学意义(.)结论:严格把握适应证经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器手术能够有效缓解脊柱转移瘤患者的临床症状并改善生活质量临床疗效满意关键词 脊柱转移瘤切除术最小侵入性外科手术经皮椎弓根螺钉内固定中图分类号.文献标志码 文章编号():./.(.).网络出版时间:网络出版地址:/./.:.:.(.).().()().:.(.)(.)(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).北京大学学报(医学版)().(.).:().近些年脊柱转移瘤患者数逐年上升引起的神经系统功能障碍以及疼痛严重影响患者生活质量 脊柱转移瘤的传统开放手术适应证要求患者的预期生存期大于 个月并满足以下条件之一:()存在或即将出现脊柱不稳定()存在脊髓或神经根压迫并伴有非手术治疗无效的疼痛或脊髓、脊髓神经功能丧失 具体手术方式的选择需要综合评估患者的一般状况、肿瘤病理类型、脊髓神经功能以及机械稳定性 姑息减压、减瘤以及整块切除等传统开放手术已被证实疗效可靠 但手术创伤大、出血多、围手术期并发症发生率高、术后恢复时间长常影响患者术后开始全身或局部辅助治疗的时间脊柱微创技术具有创伤小、出血少、术后恢复快等特点对脊柱退行性疾病的治疗效果与常规手术相当并具有更低的手术风险 目前脊柱微创技术对脊柱转移瘤的治疗尚处于起步阶段尚未形成统一意见临床上应用的治疗方式主要有单纯经皮椎弓根钉固定、经皮椎弓根钉固定联合后正中小切口减压、经皮椎弓根钉联合通道减压、保留椎旁肌附着的后正中切口经椎旁肌入路置钉联合小切口减压等 年 月至 年 月北京大学第一医院骨科采用经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除减压的手术方式治疗 例脊柱转移瘤患者现对采用该方法微创手术治疗脊柱转移瘤的效果总结如下 资料与方法.病例纳入与排除标准纳入标准:年 月至 年 月于我科行经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除治疗的患者排除标准:()患者同期进行其他节段的开放手术()术后组织病理证实为非恶性肿瘤.临床资料本研究期间共有 例脊柱转移瘤患者于我科行减压手术其中 例患者行经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除占所有患者的.该 例患者中 例患者因同期行其他节段常规减压另 例患者因术后组织病理结果为良性病变而未入组最终共 例患者纳入本研究其中男 例女 例中位年龄为.岁(.)岁 原发肿瘤包括肾、肺、前列腺等 例患者的 压迫等级为 级 例为 级 例为 级 例患者出现不完全截瘫的症状其余患者的脊髓、神经根功能正常 例患者的减压节段位于胸椎 例位于腰椎 例患者的术前平均 评分为(.)分脊柱肿瘤不稳定评分()为(.)分卡氏()评分为(.)分美国东部肿瘤 协 作 组()评分为(.)分视觉模拟评分()为(.)分(表)表 例脊柱转移瘤患者的人口学特征和术前资料 ()/.崔云鹏等 经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除治疗脊柱转移瘤的效果.手术方法所有患者均进行 线和 检查确认病变节段未实施术前动脉栓塞手术切除方式为经瘤分块切除 手术采用单侧椎旁肌间隙入路并在可扩张管状牵开器和冷光源的辅助下进行患者的棘突和对侧椎板、小关节等骨性结构的完整性得以保留并且椎旁肌肉组织的附着得到了很好的保护 手术由经验丰富的医生在全身麻醉下进行首先定位拟置钉节段椎弓根并在透视引导下经皮置入椎弓根螺钉(山东威高集团有限公司)在放置管状牵开器之前用细克氏()针精确定位患病脊椎的椎弓根 根据患者的肥胖程度在距椎弓根皮肤投影外侧 或更远处进行纵向切口 切开深筋膜后钝性分离椎旁肌在导向套管的辅助下置入管状牵开器(山东威高集团有限公司)并撑开帮助显露 适当剥离肌肉止点显露患病脊椎的横突、小关节:如横突、小关节及椎弓根未受累可通过分块切除横突及部分小关节、椎弓根正常骨质沿椎弓根外侧达到椎体病灶切除椎体一侧的肿瘤再小心切除椎体后方突入椎管的肿瘤如小关节及横突受累可分块切除被肿瘤侵犯的横突、小关节及部分椎弓根显露并保护神经根显露硬膜囊侧方根据硬膜囊腹侧肿瘤范围实施经椎弓根的部分椎体切除解除椎管内压迫本组 例患者中 例患者采取第一种方法例患者采取第二种方法进行肿瘤切除(图)部分病例采用骨水泥成型技术填充加固剩余椎体和临近椎体病灶 .().().图 长节段经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除治疗脊柱转移瘤 根据脊柱稳定情况采用短节段或长节段固定例患者术中实施短节段固定固定节段为减压上下各 节 例患者实施长节段固定固定节段为减压上下各 节 患者麻醉清醒、生命体征平稳后返回病房 记录手术时间、估计失血量、输血量.术后处理术后 常规抗凝监测引流量定期检测血液化验指标 患者术后佩戴胸腰椎支具下地活动出院前复查脊柱 线片 记录患者住院期间的围手术期并发症、引流总量和术后住院时间 患者出院后佩戴支具 个月于术后、个月分别进行电话或门诊随访获得 评分、卡氏评分和 评分以后每 个月随访 次记录患者后续治疗情况(靶向治疗、放疗、化疗、内分泌治疗)和生存情况北京大学学报(医学版)().统计学分析数据结果用 .统 计软件进行分析(.)计量资料均采用均数 标准差表示 两组数据比较前采用 方法进行正态性检验 检验方法进行方差齐性检验满足条件时采用配对 检验不满足条件时采用 符号秩检验.为差异有统计学意义(双侧检验)结果 例患者的手术时间、失血量和输血量分别是(.)、(.)和(.)例患者(.)发生了硬膜损伤和脑脊液漏 例患者的平均伤口引流量为(.)其中 例无硬膜损伤患者的平均伤口引流量仅为(.)例患者平均在术后(.)拔除引流管并下地活动术后平均住院时间(.)均未出现伤口并发症(表)表 例脊柱转移瘤患者的手术结果 ()/./.(.)/.(.)/././.().例患者的随访时间为 个月截至末次随访患者的平均生存期为(.)个月 评分在患者出院、术后 个月和术后 个月时均较术前降低与术前相比差异均有统计学意义(.)卡氏评分、评分在术后 个月和术后 个月时均较术前有所改善与术前相比差异均有统计学意义(.)例患者分别在术后 个月和 个月发生螺钉移位均发生在短节段固定病例 例患者继续佩戴围腰保守治疗 个月后移位未继续进展另 例患者因临近节段新鲜压缩骨折同时实施骨折节段经皮椎体成形以及螺钉移位节段的骨水泥填充以增强螺钉的把持力(图)例术前不完全截瘫的患者术后脊髓功能恢复正常 例患者中 例接受了后续治疗包括靶向治疗、放疗和全身治疗 例患者分别在术后、和 个月时因全身肿瘤进展死亡(例无后续治疗 例接受全身治疗)例患者在术后 个月无法耐受副反应而停用靶向药后局部症状加重因全身状态不佳未进一步检查及手术(表、)表 例脊柱转移瘤患者的随访数据 ()/.(.)().表 例脊柱转移瘤患者术前、术后 个月的 及卡氏评分 ().(.).崔云鹏等 经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除治疗脊柱转移瘤的效果 讨论脊柱转移瘤手术方式的选择需要综合患者病情后决定对于孤立性脊柱转移并且预计生存期长的患者可以选择较彻底的术式如分块或整块的全脊椎切除或脊椎矢状切除但是多数脊柱转移瘤患者的手术目的并非根治性切除而是主要解决局部脊髓神经压迫和不稳定 虽然常规开放手术的疗效确切但手术创伤、出血、并发症的问题常影响术后开始辅助治疗的时间特别是对于单侧椎体受累伴脊髓神经压迫而不具备根治性手术切除指征的脊柱转移瘤患者常规开放手术中椎弓根钉的置入通常采用正中切口向侧方进行广泛的剥离进而完全切除一侧关节进行肿瘤的暴露和切除牺牲稳定结构的同时增加了创伤和出血创面脊柱微创技术应用至今经皮椎弓根钉已被证实能够很好地恢复脊柱稳定性同时减少了软组织分离术后伤口腔隙和引流量减少缩短了引流管留置的时间 患者术后恢复快但其单独应用不能解除肿瘤压迫 经后外侧小切口直接切除肿瘤进行减压可减少肌肉软组织的剥离达到肿瘤切除减压的目的但与治疗脊柱退行性疾病相似缩小切口则需要通道器械和光源辅助显露才能达到创伤小又能安全操作的要求 等发现硬膜外肿瘤可以通过不可扩张的管状牵开器安全切除与开放技术相比其破坏更少功能恢复更快 本研究纳入的 例患者预期生存期超过 个月为保守治疗无效的转移性脊髓压迫症或脊柱转移瘤导致的神经性或失稳性疼痛压迫来源于单个节段且主要位于一侧采用经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器手术治疗研究结果与既往文献报道一致 术后早期患者的临床症状均得到了较好的改善术后恢复迅速极大改善了患者的生活质量临床疗效满意 .().().图 短节段经皮椎弓根螺钉内固定联合可扩张管状牵开器下肿瘤切除治疗脊柱转移瘤 .适应证和禁忌证的选择既往报道并未详细说明此类患者适应证的选择标准 脊柱转移瘤患者间的异质性大不严格把控适应证势必会对手术疗效造成影响特别是在技术应用早期 因此本研究在患者适应证的把控上比较严格:()保守治疗无效的脊髓压迫症或神经根性疼痛或失稳性疼痛()责任病灶为单节段且病灶主要位于单侧能通过单侧肿瘤切除解除压迫()非孤立转移()术后能够实施有效的内科全身治疗或局部放疗 对于硬膜囊双侧压迫均很北京大学学报(医学版)().严重、硬膜囊环形受压的患者即使仅单节段受累也未采用该术式 首先为充分解除肿瘤组织的压迫需要在两侧或多节段分别进行操作在该技术应用早期由于操作不熟练会进一步增加手术难度并延长手术时间 其次双侧压迫或环形受压往往伴随硬膜囊严重变形并与肿瘤组织分界不清在传统开放手术中可以采取先切除部分临近节段椎板显露正常硬膜囊的方法实现对硬膜囊边界的确认和逐渐解除压迫的目的而通道下视野显露受限术中很难有效显露上下端正常结构术中容易损伤硬膜囊本方法不能去除后方结构对环形压迫患者的减压效果不如传统术式肿瘤一旦复发出现再次压迫的风险高于传统术式故患者术后需要接受有效的内科全身治疗或局部放疗 第三对于孤立性转移综合评估患者情况后可选择整块切除能够有效改善患者预后故未采用本手术方法本研究将具有以下特征的患者视为该手术技术的禁忌证:()局部复发()减压部位存在严重的后凸畸形 既往已有研究结果显示微创固定技术矫正畸形的能力差术后内固定失败率高因此对于存在后凸畸形需要矫形的患者仍建议采用开放手术 对于局部复发的患者因瘢痕组织增生即使在肉眼下辨别组织结构也存在一定困难在通道下有限的视野中难度会进一步增加 因此对适应证的把控是应用本技术治疗成功的关键.术前设计好的术前设计是外科手术成功的重要保障 患者纳入本研究后除了完善常规的术前检查外我们还会根据患者病灶的位置将患者分为两类根据肿瘤位置的特点术中分别采取不同的通道放置方法(图).图 两种通道方法示意图 当肿瘤组织侵犯椎弓根及后方小关节时术中定位椎弓根投影后将通道放置在靠近小关节的位置同时通道的倾斜度不宜过大这样通道下适当剥离软组织后可直接对小关节和椎弓根的肿瘤组织进行切除显露硬膜囊后再切除椎体的肿瘤组织在直视保护硬膜囊下切除前方肿瘤避免损伤硬膜囊