髋关节置换术后预防假体周围感染的研究进展.pdf

第 39 卷第 6 期2023 年 6 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.6Jun.2023704DOI:10.13463/ki.cczyy.2023.06.025髋关节置换术后预防假体周围感染的研究进展闫丹丹，高宇航*（吉林大学第一医院，长春 130021）摘要：髋关节置换术后假体周围感染对患者来说可能需要二次手术，这无疑是灾难性的打击，同时，对医护人员来说也是非常棘手的术后并发症。预防假体周围感染既要明确相关危险因素，又要把围手术期护理管理做到细致入微，为此通过对髋关节置换术后假体周围感染，国内外相关文献进行检索并汇总新的认知，为临床提供更加全面的参考依据和有效的护理指导。关键词：髋关节置换术；假体感染；预防中图分类号：R816.8 文献标志码：A 文章编号：2095-6258(2023)06-0704-05Research progress in prevention of periprosthesis infection after hip arthroplastyYAN Dandan,GAO Yuhang*(The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)Abstract:The infection around the prosthesis after hip arthroplasty may require the second operation for patients,which is a very diffcult postoperative complication for doctors and nurses.For the prevention of periprosthetic infections,it is necessary to clarify the relevant risk factors and ensure meticulous perioperative nursing management.This article searches for relevant literature at home and abroad on periprosthetic infections after hip arthroplasty,and summarizes new insights,to provide more comprehensive reference and effective nursing guidance for clinical practice.Keywords:hip arthroplasty;prosthetic infection;prevention基金项目：吉林省自然科学基金项目（20200201548JC）作者简介：闫丹丹（1990），女，硕士，主管护师，主要从事骨科护理方面研究*通信作者：高宇航，男，主治医师，电子信箱- 人工全髋关节置换手术（total hip arthroplasty，THA）是采用对人体安全的人工材料制成的假体来代替病变的髋关节进而恢复其原有的生理解剖结构及功能，消除因病变所致的一系列临床症状，减轻患者的疼痛，提高肢体功能，从而改善患者的生活质量和预后的一种手术方法，现已成为了当下临床治疗髋关节疾病最常用的方法之一1，而作为术后最严重的并发症之一，假体周围感染，一直是众多外科医生的困扰，它不仅会造成肢体功能障碍，还使得患者的痛苦和社会经济压力倍增2。紧跟着医学飞速发展的脚步，与髋关节置换手术的成熟运用相适应的是在其围手术期运用各种已被证实有效的医学手段，降低患者应激反应、达到最小创伤、减少术后并发症，切实达到促进患者康复的目的，加 速 康 复 外 科（enhanced recoverry after surgery，ERAS）技术，一经运用，便突出了“快”和“好”3。但令人感到担忧的是一旦术后发生并发症不但未达到预期的“快”和“好”，反而会增加患者的痛苦，前面提到的 THA 术后假体周围感染便是其中之一，它不利于患者的加速康复也不符合现在加速康复的理念。因此，预防患者 THA 术后假体周围感染尤为重要。为了降低该种不被期待事件的发生率，本文通过对髋关节置换术后假体周围感染，检索国内外相关文献后，针对其相关危险因素和预防措施进行第 39 卷第 6 期2023 年 6 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.6Jun.2023705了相关论述，旨在为临床提供新的参考依据和有效的护理指导。1 髋关节置换术后假体周围感染的危险因素1.1 手术因素 陈哲峰等4研究证实，患者住院日的长短、手术切口的大小、以及手术人员的操作是否规范均与预后有关联性，也被列为诱发术后感染的一系列重要因素。另外，一项针对中国大陆居民髋膝置换术的 Meta 分析5显示，当手术时间大于 90 min，患者年龄大于 65 岁时也会是引起术后感染的危险因素，因高龄患者由于其免疫功能低下，自身常伴有其他基础性疾病，更易发生感染，且随着年龄的增高，感染的几率也会随之升高。除此之外，也有研究指出，异体或自体输血也是手术后发生感染的风险因素之一。研究表明，当异体输血量 800 mL 时，患者罹患感染的风险系数愈高，系异体血引起机体外源性免疫反应诱发的免疫抑制所致6。在引起国内学者注意的同时，更有创立于美国的麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists）曾发声，ASA 级及以上不予考虑手术7。1.2 导管因素 目前，随着加速康复外科理念的引进，指南1建议髋关节置换术后不再常规留置引流管路，即非必要不留置管路，尽管留置也要及时准确的评估后及时拔除。但在实际临床工作中发现，可能由于技术或者诸多其他的原因，仍有部分医师选择为患者留置管路，或许是希望以此加快局部血肿的消退，令术区积液的情况减少发生。但殊不知留置了管路虽然起到了一定的作用，但同时也破坏了机体的内环境，更有甚者会引起机体的内环境紊乱，反而增加了术后感染的风险系数8。了解引流管的留置方法者都知道，它是被安置于皮肤和关节腔之间的一根管路，在将关节积液引流出来的同时，也会为细菌入侵关节提供潜在的机会，有诱发感染的可能9。1.3 生理因素 如下的诸多事件如吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病、高血压、激素治疗、类风湿关节炎、切口周围细菌定植等都被列为了诱发感染的危险因素，且都有着相应的研究作为理论支撑，关于术前化验指标尤其是血清白蛋白值及血红蛋白值等，也与 THA 术后假体周围感染的发生率呈相关性6。有研究指出，当血清白蛋白值低于 35 gL-1时患者较易发生感染，原因是低血清白蛋白水平更易延迟伤口的愈合，而伤口的延迟愈合恰好与感染呈正相关。同时，有文献报道若患者术前即表现出贫血状态，那么术后发生感染的风险也必然会越高10。所以说术前积极改善患者的贫血状态对其术后发生感染的预防至关重要。1.4 潜在感染灶 人体还有一些潜在的感染灶也可以成为危险因素，如毛囊炎症、龋齿、皮肤疾病、牙周疾病及牙龈发炎、金黄色葡萄球菌定植在鼻腔内、泌尿及生殖系统的感染等11-14。2 预防髋关节置换术后假体周围感染的研究现状2.1 术前预防措施 髋关节置换术的一大禁忌即为自身感染灶的存在，但总有一些比较隐匿的感染灶在术前即存在却并不易被发现，一旦实施了手术则定会增加术后出现感染的风险性15-16。因此，已有指南推荐，临床上应该常规的进行潜在感染灶的筛查2，尽最大程度地杜绝安全隐患，避免不良事件的发生。2.1.1 详细询问感染病史 如身体是否接受过无侵入性操作，女性患者有无妇科炎症史，患者的周身皮肤情况，有无破损等状况存在。2.1.2 体格检查 应该对患者进行详尽细致的检查，看其是否有黏膜充血及扁桃体肿大，对肺部要进行准确的听诊看是否存在啰音，询问其是否有慢性肾病史，若有则需检查有无叩击痛，对于患者的全身皮肤也要进行全面细致的检查，以便及时发现隐患，如细小的裂口、划痕，同时，也要留心观察是否存有破溃、皮癣及皮疹等情况。值得强调的是，口腔作为很常见且很隐匿的感染灶也应该引起重视，查体时一定要仔细的询问并查看患者的口腔有无溃疡、牙龈肿胀及出血、牙周炎等情况，如有及时处理17-18。一些可能伴有鼻窦炎的患者则需同时查看鼻旁窦，看其是否有叩压痛。2.1.3 实验室指标检查 在手术前对患者进行全面的化验尤其是炎性指标的检查，因其可以提早筛查出患者是否存在潜在感染灶。研究指出，在各种炎性指标中红细胞沉降率 ESR 和 C 反应蛋白 CRP，因二者的敏感性和特异性较高而通常被作为炎性的代表性指标。Greidanus 等19的报道表明，血沉即ESR 的阈值是 22.5 mmh-1，而 C 反应蛋白即 CRP的阈值则为 13.5 mgL-1，但是在检出感染的敏感性第 39 卷第 6 期2023 年 6 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.6Jun.2023706方面二者却可达到 93%，是非常高的，而特异性方面也达到了 86%，同样也是比较高的。那么，除了该两大指标外，PCT 即降钙素原（procalcitonin）也被列为了感染的另一大敏感指标，它对感染的特异性诊断上特异性指标也高达 92%，但因其敏感性仅为 53%相对较低，故通常被列为排除感染的辅助诊断指标20-22。2.1.4 血糖监测 建议糖尿病患者一定要对自身血糖情况进行严格的管控，最好是将血糖控制在6.0 11.1 mmolL-1之间2。2.1.5 皮肤肠道准备 结肠清洗广泛应用于胃肠道手术的术前准备。同时也是手术造口护理常用的辅助治疗手段，临床实践表明，它可降低切口部位的感染等并发症，但目前对于结肠清洗应用于骨科手术患者的研究相对较少，就目前资料看，有应用价值但需更多循证资料支持23。即便如此，还是要想其他办法来降低患者感染的发生。比如，在患者办完入院手续开始，便会指导患者每日用肥皂水或沐浴液严格清洁手术局部皮肤，尽最大可能有效的去除皮肤表面的脏污以及大部分的定植菌。以往手术前常规进行术区备皮，随着医学研究的深入发现备皮不但不能有效的去除毛囊和皮脂腺里藏匿的细菌，反而可能会造成皮肤的一些细微创伤，存在一定的感染隐患，因此，不再推荐常规术区准备，对于个别术区皮肤毛发较为浓密者，通常会在患者入室后再为其进行毛发的剃除或刮除24。除此之外，告知患者保持病床床单被褥的清洁，指导患者勤翻身，勤擦洗25，保持皮肤的完整性，避免皮肤受损，不给细菌入侵留下任何的可乘之机。2.1.6 营养管理 对于优质蛋白的摄入一定要增加，鼓励患者每日至少进食 3 5 枚鸡蛋、瘦肉量可达100 g，对于营养有摄入不足或化验白蛋白指标低于35 g L-1的患者，可以考虑通过静脉输注人血白蛋白，快速提升患者的白蛋白值，尽快达到 35 gL-1以上，这对降低术后感染的发生起到了很好的作用26。针对食欲不好或伴有消化不良的患者可选择性的为其服用促胃肠动力药（如莫沙必利）和胃蛋白酶等27。值得注意的是，要积极纠正患者术前贫血状态，查明贫血原因后给予对症处理，针对缺铁性贫血的患者可选择促红细胞生成素即 CHO 皮下注射，同时口服补铁剂叶酸及维生素等，避免食用阻碍铁元素吸收的食物如草酸含量丰富的菠菜等绿叶菜，避免饮用浓茶及咖啡等刺激性饮品28。2.2 术中预防措施2.2.1 人员与技术的管理 1）前提做好体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损的排除；2）注意选择层流手术室进行此类手术确保无菌最大化；3）严格管控手术观摩人数，尤其注意避免人员来回走动以降低感染；4）严格消毒与铺巾；5）严格把控手术时间，并注意最大限度地去减少手术创伤；6