脊柱转移癌伴软脊膜转移1例.pdf

病例报告脊柱转移癌伴软脊膜转移 例马利加胡攀攀刘晓光(北京大学第三医院骨科北京)关键词 脊柱转移癌软脊膜转移影像学特征临床表现中图分类号.文献标志码 文章编号():./.网络出版时间:网络出版地址:/./.脊柱转移癌()是指癌细胞经过血液、直接蔓延或脑脊液播散等方式转移至椎体是恶性肿瘤最常见的骨转移形式导致脊髓压迫时通常采用减压手术治疗 而软脊(脑)膜转移()是指肿瘤细胞侵犯软脊膜大约 的实体瘤患者会发生 可随脑脊液循环播散通常进展较快、预后较差一般采用非手术治疗 合并()并不少见然而现阶段临床研究较少见 治疗及预后与 相近 诊断的滞后性严重影响患者的生存质量 本文报道 例乳腺癌胸椎转移、术后证实合并 的病例结合文献复习探讨 合并 的流行病学、临床表现、影像学特点、诊断、治疗及预后为提高对该病的认识及诊断水平提供依据 病例资料患者 岁女性 年前因乳腺癌分别于 年前和 年前行左侧及右侧乳腺癌根治术术后病理报告为浸润性导管癌原癌基因人类表皮生长因子受体()()行化疗和激素治疗后复查 转阴 年前首发胸背部疼痛于外院诊断为乳腺癌胸椎多发转移()遂行后路椎管减压、肿瘤部分切除、椎体骨水泥加固、椎弓根螺钉内固定融合术术后疼痛缓解双下肢功能良好病理诊断证实为乳腺癌椎体转移术后配合转移灶局部放疗 个月前再发胸背部疼痛加重新发 椎体转移于外院行 椎体成形术术后疼痛略减轻视觉模拟评分()由 分到 分术后双下肢功能正常行常规化疗 周前出现胸背部疼痛加重剑突以下至双侧腹股沟以上有麻木感大小便费力 前感双侧大腿前侧麻木右下肢活动欠灵活但可独立行走 前突发右下肢无力无法站立及行走伴剑突水平以远麻木感于北京大学第三医院就诊查体发现剑突水平以远针刺觉减退双上肢肌力正常左下肢肌力级右下肢髂腰肌级余肌力级腹壁反射减弱左侧股四头肌反射及跟腱反射消失右侧股四头肌反射及跟腱反射减弱病理征阴性脊柱 评分 分美国脊髓损伤协会()脊髓损伤评级 级 评分 分 评分 分 转移癌评分 分脊柱稳定性评分 分(可能不稳定)实验室检查无特殊提示术前影像学检查提示多发椎体内转移 水平脊髓受压(图)治疗及疗效:患者术前考虑病因为 椎体病灶进展脊髓腹侧压迫故拟行胸椎后路()椎管探查减压瘢痕松解术中可见硬膜侧方及背侧变白变硬同时右侧椎弓根水平硬膜侧方颜色变黑探查发现硬膜腹侧骨水泥高出椎体后壁表面但未发现椎体转移灶进展故术中仅刮除骨水泥探查脊髓硬膜背侧及腹侧无压迫 术后患者脊髓损伤症状进行性加重病变责任节段上升病理征持续阴性多次复查核磁(图 和图)发现全脊髓水肿信号及脊髓表面棘刺样的多发病灶考虑存在脊髓表面软脊膜的多发转移术后建议患者行局部放疗配合鞘内化疗患者放弃治疗出院 出院后持续随访患者脊髓功能障碍平面持续上升于 个月后因呼吸肌无力、呼吸衰竭死亡 讨论关于 的临床研究十分有限国内外现存的 例详细报道中仅 例早期诊断 的患者预北京大学学报(医学版)().后较好 通常会被延迟诊断既延误了患者的治疗时机也为其增加了不必要的手术创伤和经济负担 回顾本病例患者曾有脊柱转移灶的手术史原术区病灶进展再次侵入椎管相应节段存在明显的脊髓压迫及水肿术前影像并未观察到明显 病灶因此考虑患者症状为转移灶复发所致进而施行瘤灶切除、脊髓减压手术 术后因症状持续进展脊髓功能障碍平面进行性升高多次复查影像学发现 的证据依此审核术前影像学检查才发现可能存在极为细微的 点状棘刺样瘤灶 若术前进一步行增强 及脑脊液细胞学()检查可能会缩短 的确诊时间从而调整治疗方案使患者获益最大化对于脊柱转移癌的病例应该警惕合并软脊膜转移 首先 和 在临床上常见 根据报道 的恶性肿瘤患者被确诊伴有 的实体瘤患者会发生 患者中合并 者有 其次 和 有包括血行转移和直接侵犯在内的多种共同转移方式乳腺癌及肺癌等的 多由 或椎旁转移灶直接侵犯而来再者可以导致与相似的临床症状如疼痛、感觉异常、下肢无力和膀胱功能障碍等患者就诊时往往已经出现下肢截瘫或因脊髓受压导致的下肢感觉障碍及膀胱括约肌功能障碍等神经功能受损表现 而且临床上 的患者经常因 病变初期症状不典型及影像学表现不明显而忽略 的诊断图 术前磁共振成像可见 金属内固定相应部分骨质缺损 水平椎管内可见软组织信号脊髓受压(蓝色箭头)椎体内病灶术后回顾 可疑软脊膜病灶(红色箭头)().().图 术后第 天磁共振成像可见、水平脊髓表面病灶(红色箭头)上胸段及腰段脊髓内可见脊髓水肿信号 ().通过查阅文献发现与影像学检查不一致或不典型的临床表现对患者合并 具有提示意义 首先 导致的脊髓受压往往造成上运动神经元损伤 则可以通过浸润脊髓实质产生下运动神经元损伤的临床症状和体征故影像学提示 患者脊髓受压而临床表现不符时应怀疑合并 其次 常因脑脊液循坏而播散为多个病灶故患者可以表现为多个神经支配区域的体征却只有单一区域的症状再次 由于浸润脊髓可以导致脊髓功能急剧恶化故出现病灶节段迅速上升、由下肢累及上肢的感觉和运动障碍等临床表现时应考虑是否有 的可能此外 可以浸润颅神经或影响脑脊液的正常循环故患者出现精神状态改变、头痛和颅神经麻痹时也应高度警惕 最后有研究表明对于术后的患者脊髓大范围水肿可能与 病灶的进行性增多相关术后影像学复查时应引起重视 通常更加隐匿患者预后较差因此早期诊断 对指导患者治疗方案及改善患者预后具有重要意义现阶段 的早期诊断存在诸多难点 首先 影像学表现与临床症状可能不一致无明显脊髓压迫的患者也可能出现颅神经病变及脊髓受压的症状为诊断带来困难其次诊断 主要依靠 检查和增强 中找到肿瘤细胞是 北京大学学报(医学版)().诊断的金标准但其敏感度很低经常需要反复取样增强 已逐渐成为诊断 首选的检查但其假阴性率同样高达 两类检查都难以早期确诊再者 影像学表现多变在增强 的 加权像上可以表现为脊髓表面弥漫样线状增强、多发结节状或串珠状增厚和病变不强化在病变初期结节较小、线状病灶或病变不强化时不易观察到病灶另外当患者合并 等其他脊髓受压因素或内固定术后金属伪影干扰时不能通过影像学检查准确判断脊髓表面情况容易造成 的漏诊 .图 术后第 天磁共振成像可见脊髓表面多发棘刺样病变(红色箭头)对比术后第 天病变进展全脊髓水肿 ()与 的治疗原则与预后差异很大 患者存在脊髓压迫及脊柱不稳时常采取手术治疗预期寿命相对较长 的治疗原则与 相近且 患者诊断时通常已经有明显的神经功能损害一般建议行放疗、化疗等非手术治疗经积极治疗的 患者中位生存期为 个月一年生存率约为 目前针对 的治疗方案都未显示足够的优势 放疗可以缓解疼痛还常用于治疗病灶的复发转移及强化鞘内化疗的疗效并降低其毒性尤其适用于伴有脑转移、多结节病灶及引起症状的脊柱转移对没有神经功能损害的患者疗效更佳 化疗可以改善部分敏感肿瘤患者的预后和延长其生存时间(如生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、乳腺癌)鞘内化疗更适合于 检查阳性且 动力学正常的患者 原发癌对靶向治疗或免疫治疗敏感时也可采取靶向药物针对性治疗如使用厄洛替尼治疗肿瘤表皮生长因子受体()缺失的肺癌或使用曲妥珠单抗治疗 阳性的乳腺癌 当患者全身状态较差不能耐受放疗及化疗时可给予单纯的对症支持治疗 对于 脊髓急性压迫合并早期 的患者是否应该行外科手术减压治疗尚无定论 因 患者生存期较短且有报道表明手术解除脊髓压迫后患者的脊髓功能仍难以恢复所以建议此类患者采取非外科手术的综合治疗 本例患者因出现急性下肢截瘫行 检查提示脊髓压迫术前并未发现明显 征象故行手术治疗期待脊髓功能的恢复若术前发现 的情况则会采取局部放疗、化疗等非手术治疗综上所述随着诊断及治疗手段的进步和患者的预期寿命的不断延长 患者的临床检出率会进一步提高 和 在临床表现上的相似性和 初期的影像学表现上的隐匿性、多变性、滞后性及与临床表现的不一致性使得临床大夫在诊断 时经常会忽略 的诊断 早期诊断 对调整治疗方案及改善患者预后具有重要意义因此密切关注患者的提示性临床表现尤为重要对于初诊为 的患者存在临床表现不典型、病情进展迅速或与影像学不符时应考虑 可能 对疑诊 者应多次重复 检查定期进行头颅及全脊柱增强 复查 一旦确诊 治疗以放疗及化疗为主特殊类型可联合应用靶向药物或免疫疗法等其他治疗参考文献 .:.():.:.():.罗学毛 龙晚生 金志发 等.肺癌脑脊膜转移的 诊断探讨.影像诊断与介入放射学 ():.():.():.马利加等 脊柱转移癌伴软脊膜转移 例 :.():.:.():.:.()():.:.():.:.():.:.():.():.():.(/):.(收稿)(本文编辑:王 蕾):()().()()().().北京大学学报(医学版)().