肌力训练在预防髋部骨折关节置换术后脱位的作用及研究进展.pdf

综述肌力训练在预防髋部骨折关节置换术后脱位的作用及研究进展游世英,杨伶俐,熊 雁,路星辰,岑 媛陆军军医大学大坪医院骨科,重庆 400042【通信作者】岑媛,E-mail:24543319 【摘要】髋部骨折与手术创伤引起髋部肌肉多次损伤,以至于关节活动度、肌力、假体稳定性明显降低,从而增加关节置换术后假体脱位率,一旦脱位需再复位将额外增加患者痛苦,并发症发生率也随之增高,甚至导致假体使用寿命显著缩短。基于此,对关节假体脱位诱因进行综合分析,发现术后肌肉力量康复训练方式不当在假体脱位诸多原因中占比较大。本文对髋部、下肢、核心等肌力训练的方法及内容进行细颗粒度综述,指导临床康复护理实践,为后续研究降低髋关节置换术后假体脱位发生率提供技术支撑。【关键词】髋部骨折;关节置换;假体脱位;肌力训练;康复【中图分类号】R 683 【文献标识码】A 【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2023.06.014Muscle strength training in preventing dislocation of the prosthesis after hip replacementYou Shiying,Yang Lingli,Xiong Yan,Lu Xingchen,Cen YuanDepartment of Orthopedics,Daping Hospital,Army Medical University,Chongqing 400042,China【Abstract】Hip fractures and surgeries cause multiple lesions to the hip muscles,resulting in significant re-ductions in joint activity,muscle strength,and prosthesis stability,which increases the rate of dislocation of the pros-thesis after joint replacement surgery.Once the dislocation is repositioned,additional pain is created for the patient,together with increased incidence of complications,and even a significantly reduced service life of the prosthesis.Based on this,a comprehensive analysis of the causes of dislocation of joint prostheses was conducted,which found that improper muscle strength rehabilitation training after surgery accounts for a large proportion of causes.This arti-cle summarizes the methods and contents of muscle strength training for the hip,lower limbs,and core in a fine-grained analysis manner,which is believed to have guiding significance for clinical rehabilitation nursing practice,and to provide technical support for subsequent research in reducing dislocation of the prosthesis after hip replacement.【Key words】Hip fractures;Hip replacement;Prosthesis dislocation;Muscle strength training;Rehabilitation 据统计,因髋部骨折行关节置换术的数量在全球急剧上升,其中在亚洲人群中,年发比例占总骨折比例超过 1/2,而我国每年发生髋部骨折约有 100万例1。随着老年社会的到来,髋关节置换术(hip replacement,HR)是治疗髋部骨折、重塑关节功能最精准的手段之一,有效降低了并发症及死亡风险。研究统计发现髋关节置换术术后假体脱位率在术后并发症中已跃居第 2 位2,关节功能康复欠佳等诱因致并发症发生率比例偏高3,其中髋关节外展肌乏力、张力降低被认为与假体脱位密切相关4且极易被忽视。Resende 等5研究表明髋关节肌群疲乏无力会干扰核心肌群的稳定性。若髋关节置换术术后康复不及时,易引起髋周肌肉萎缩,肌肉力量下降,从而导致部分患者出现假体松动,甚至脱位。一般患者发生脱位后经手法即可实现假体复位,但仍有部分患者需再次接受手术甚至翻修才可达到复位效果,不仅严重影响假体使用寿命,而且给患者带来沉重的经济负担。因此,术后早期康复被认为是有效预防髋关节置换术后假体脱位的重点方法之一,尤其是肌力的康复训练,故本文就肌力训练对髋关节置换术后脱位的防治作用进行综述。1 髋关节置换后假体发生脱位的机制髋关节置换术后首次脱位多发生在术后 3 个月以内,发生率约 3%,翻修术后脱位率约 10%2,使用严格限制性假体的脱位复发率更高。脱位的机制有:(1)创伤后髋关节局部组织瘢痕形成,软骨发生溶解,股骨头坏死,部分患者伴随臀肌挛缩、患肢萎缩,严 重 者 伴 有 肢 体 神 经 症 状 及 感 染 可 能6。174创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 6 期 J Trauma Surg,2023,Vol.25,No.6(2)术中假体安放角度、假体放置时将关节囊修剪成宽度大概在 2cm 的四方形瓣,先牵开内侧缝合关节囊再外旋肌联合股骨粗隆部钻孔修复,可有效将后外侧入路脱位率降至 0.73%7。(3)术中未修复关节囊及周围肌肉组织,脱位率可超过 5.24%8。髋关节置换术后易发生后脱位,后外侧入路为了更好暴露关节和后方关节囊,有时会切断部分股方肌和损伤闭孔外肌,修复不充分,易导致脱位风险增加。当髋关节囊薄弱时,与其他维持髋关节稳定的外旋肌群相比,闭孔外肌的作用更加突出,闭孔外肌紧邻坐骨韧带下方,坐骨韧带是髋关节囊后方最重要肌群,有效限制髋关节的屈曲、内收和内旋,起到防止后脱位的发生。因此,髋部肌力主被动训练不但可以预防肌肉挛缩及粘连,还可增加关节置换假体周围组织的稳定性。2 肌力对髋关节置换术后假体稳定的影响因素髋关节是连接躯干与下肢最重要的关节,亦是负荷最大的、承力最重的关节,在人类直立行走过程中同时兼顾灵活性和稳定性。髋部发生骨折后严重影响髋关节的灵活性和稳定性、致残率极高,故关节置换术被认为是当前缓解髋关节疼痛、改善其功能最有效的治疗手段之一。而髋部骨折、手术对髋关节周围肌群的损伤、假体安放位置对髋关节肌肉张力、外展力量都有明显影响。当髋关节周围肌群疲乏无力肢体摆动时引发骨盆下降,使膝关节重心偏移,增加了膝关节俯冲矩和内侧关节压力,导致不可逆的关节变形。髋关节伸展肌可能会偏离抵消膝关节压力,从而卸载内侧胫关节力度,髋关节屈肌、伸肌和内外部旋转肌均有力量缺陷,步态呈现骨盆代偿9;邓芳等10指出髋关节周围软组织张力及关节平衡性是影响假体脱位的关键因素。另外,体质指数、腰骶部核心肌群力量、年龄、肌肉质量等多种因素影响髋周肌群肌力。有研究表明肌肉力量锻炼可帮助髋关节置换术后神经和肌肉-肌腱复合体的结构重建11,早期坚持递进式肌肉力量锻炼可改善患肢髋周肌群灵活性及双下肢平衡性12-14,运动处方进阶式训练大幅度提高髋周及减少髋关节置换术后脱位发生率15。因此,肌力训练被认为是预防术后假体脱位的一个最主要因素。3 不同部位的肌力训练对预防髋关节置换术后假体脱位的影响3.1 髋部肌力及下肢肌力训练引用仿生学理念采用杠杆重建平衡原理在髋关节置换术中达到杠杆和着力点的生物力学重建,为侧肢循环建立赢取时间,从而实现激活髋关节周围肌群16。在 B 超下可见支持带血管、神经、肌肉部分功能受损,髋关节周围肌腱韧带、髂胫束、髋周肌群、外展肌群、梨状肌、股直肌、缝匠肌的离断,髂腰肌、外旋六肌部分离断,半腱膜肌等肌群肌肉力量强度下降,易导致多次脱位后再复位,单腿站立时对侧骨盆向下倾斜致髋关节内收,外旋转肌疲乏与前交叉韧带损伤和髌股疼痛综合征有关,缩短周围神经肌肉协调能力,术中韧带的重建及关节囊的修补,可有效缓解髋关节外展肌群无力,从而优化支撑骨盆稳定平衡性17。早期持续髋周肌的抗阻训练对术后减轻疼痛、关节活动度都有促进作用,但目前国内外抗阻运动方案无统一标准。评估髋关节活动范围可让肢体090屈曲时测量髋关节内外旋转、髋关节屈伸、内收内旋、外展外旋角度。下肢的外旋靠梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、股方肌、上孖肌、下孖肌、内收肌等肌群,侧卧抬腿、站立位后伸、单腿站立可有效进行臀中肌、臀大肌及髂腰肌肌肉力量训练,激活周围肌肉及软组织韧带使股骨头假体稳定于髋臼中,减少髋臼撞击及其磨损。由于患者对髋部周围肌群的肌肉力量训练认知不达标,后期可能会导致习惯性脱位。蒋林峻等18研究发现患肢制动 3d,关节周围致密结缔组织渐渐地转变为疏松的结缔组织,胶原纤维形成,肌力下降。为防止关节僵硬及废用综合征的发生,早期的主动运动可以预防关节周围肌肉粘连与挛缩。大多数观念主张患者初始阶段积极主动进行髋关节周围肌群力量的训练,术后当天麻药消散,感知觉恢复后,即可主动行踝泵运动及股四头肌肉等长收缩训练,患肢床上平移外展、直腿抬高、侧抬腿训练,下床借助助行器辅助行走过渡到独立行走,靠墙下蹲练习19;术后 1 个月之内察觉髋膝关节力量和功能下降,应强化股四头肌和腘绳肌的力量训练。然而少部分患者应当由医师或康复师基于患者自身全身评估及肌力评估结果,决定患者早期是否需要先使用下肢等速肌力被动康复训练再逐渐过渡到主动康复训练。Raghava 等20对 331 例患者研究后发现髋部周围组织肌肉的强化训练可以减少膝关节疼痛并可增加髋部周围组织力量,臀肌力量也会影响膝关节的负荷以及膝关节骨性关节炎的疾病进展,应有针对性的制定髋关节肌肉锻炼计划来改善内侧隔室负荷。戴繁林等21研究发现髋关节周围最主要肌群臀中肌、臀大肌、髂腰肌的肌力和张力对防止髋关节脱位有直接作用。肌力训练早期常被脑神经科重视,随着物理医274创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 6 期 J Trauma Surg,2023,Vol.25,No.6学、康复医学、运动医学的研究增加,越来越多的专科领域重视肌力训练。何雯雯等22发现采用弹力带渐进式抗阻训练可增强髋膝关节周围肌肉力量,有效抑制肌肉痉挛,提高运动耐力23。安丙辰等24发现国内外诊疗指南推荐运用股四头肌肉训练方法来增强髋关节周围力量,减轻炎性疼痛的发生,从而减少非甾体类药物的使用,尤其对有胃肠疾病史的患者来说是一个福音。阶梯抗阻训练髋周肌肉提高患肢稳定性,术后 12 周开始行患肢最大肌力训练,有学者发现在治疗师的监督下持续肌力训练 36 个月可达健侧,随访 1 年双侧无差异性,对于需要从事体力活动的患者而言,结合耐力训练,髋关节稳定性更好25-26。居家训练前测试下肢肌力,股四头肌最大等长主动收缩力,通过使用牵拉仪器进行训练,运用语言与视觉进行诱导测试,膝关节伸屈肌群做 5 次最大主动收缩记录收缩峰力矩。连续 2 周进行髋关节周围肌群训练,使膝关节伸屈肌、伸肌群等速峰力矩均达到较高水平。训练后可选膝关节伸屈等速肌力测试、国际通用的西安大略和曼彻斯特大学骨性关节炎指数可视化量表(WOMAC)评分评估、6min 步行运动测试等进行髋关节肌力评定。运动疗法可以促进肌肉肌腱复合体、神经重