消化道出血-急诊学.ppt

消化道出血消化道出血 gastrointestinal hemorrhage 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 内八科 陶 冀 定义定义 消化道出血消化道出血常表现为常表现为呕血、黑便、血便呕血、黑便、血便等，并伴有血等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命病情严重者，可危及生命 消化道以屈氏韧带（消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）为界，）为界，其上的消化道出血称其上的消化道出血称上消化道出血上消化道出血其下的消化道出血其下的消化道出血称为称为下消化道出血下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性。消化道短时间内大量出血称急性大量出血大量出血(acute massive bleeding)(acute massive bleeding)部位与范围部位与范围 上消化道出血上消化道出血病因病因 上消化道出血上消化道出血病因病因 食管溃疡食管溃疡 食管炎食管炎（一）消化性溃疡疾病（一）消化性溃疡疾病 胃角溃疡胃角溃疡 胃体溃疡射血胃体溃疡射血（一）消化性溃疡疾病（一）消化性溃疡疾病 十二指肠溃疡出血十二指肠溃疡出血 （一）消化性溃疡疾病（一）消化性溃疡疾病 食管癌食管癌 （二）癌性溃疡（二）癌性溃疡（二）癌性溃疡（二）癌性溃疡 胃癌胃癌 串珠样食管静脉曲张串珠样食管静脉曲张 （三）食管胃底静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张 食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血（三）食管胃底静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 （四）其他（四）其他 食管炎出血食管炎出血 （四）其他（四）其他 胆道出血（四）其他（四）其他 上消化道出血常见病因上消化道出血常见病因 消化性溃疡消化性溃疡 门脉高压门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂引起的食管胃底静脉曲张破裂 消化道肿瘤消化道肿瘤 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 下消化道出血病因下消化道出血病因 （一）肠道原发疾病（一）肠道原发疾病 肿瘤和息肉肿瘤和息肉 炎症性病变炎症性病变 血管病变血管病变 肠壁结构性病变肠壁结构性病变 肛门病变肛门病变、痔和肛裂痔和肛裂 结肠癌结肠癌 结肠息肉结肠息肉 结核（结核（TB）溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC）淋巴瘤淋巴瘤 白血病和出血性疾病白血病和出血性疾病;风湿性疾病如系统性红风湿性疾病如系统性红斑狼疮斑狼疮、结节性多动脉炎结节性多动脉炎、BehcetBehcet病等病等;恶性恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎组织细胞病；尿毒症性肠炎 腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血腔可引起出血 （二）全身疾病累及肠道二）全身疾病累及肠道 下消化道出血常见病因下消化道出血常见病因 大肠癌大肠癌 大肠息肉大肠息肉 肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）生大量出血）隐原性出血隐原性出血 (obscure bleeding)(obscure bleeding)是指常规内镜和是指常规内镜和X X线钡剂造影不能确定出血来线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血源的持续或反复消化道出血,多为小肠的肿瘤、多为小肠的肿瘤、MeckelMeckel憩室和血管病变憩室和血管病变,老年人发生的结肠血老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断管扩张亦不易诊断 临床特点临床特点 一、呕血与黑便（特征性表现一、呕血与黑便（特征性表现）上消化道大量出血之后，上消化道大量出血之后，均有黑便均有黑便 是否伴有呕血。取决于出血部位（幽门以上）、是否伴有呕血。取决于出血部位（幽门以上）、出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表现为呕血）现为呕血）呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块伴血凝块 单纯便血要鉴别上消化道还是下消化道出血单纯便血要鉴别上消化道还是下消化道出血 柏油样便，稠或成形，柏油样便，稠或成形，无血块无血块 暗红或鲜红，稀多不成暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块形，大量出血时可有血块 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 是是上消化道大出血最重要的临床表现上消化道大出血最重要的临床表现 程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态以下，呈休克状态 老年人死亡率高老年人死亡率高 三、氮质血症三、氮质血症 肠源性肠源性、肾前性、肾性氮质血症、肾前性、肾性氮质血症 一过性氮质血症一过性氮质血症（出血后数小时血尿素出血后数小时血尿素氮开始上升，氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常）天后恢复正常）由于休克时间过长或原有肾脏病变基础由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生而发生肾功能衰竭肾功能衰竭 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，续升高，提示有继续出血提示有继续出血或出血未停止或出血未停止 四、发热四、发热 多数病人在多数病人在2424小时内出现低热，但一般小时内出现低热，但一般不超过不超过38.538.5 C C，持续，持续3535天降至正常天降至正常 机制：机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高 若发热超过若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑天以上，应考虑有并发症存在有并发症存在 五、贫血和血象变化五、贫血和血象变化 慢性出血慢性出血-小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 急性大量出血后贫血，一般须经急性大量出血后贫血，一般须经3 3-4 4小时小时-正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 出血出血2424小时内小时内网织红细胞即升高，网织红细胞即升高，如持如持续升高，提示出血未停止续升高，提示出血未停止 出血后出血后2 25 5小时，小时，白细胞白细胞增高增高可达可达1010202010109/L9/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常天恢复正常 诊诊 断断 诊诊 断断 思思 路路 什么原因引起的出血什么原因引起的出血?出血停止了吗出血停止了吗?是上消化道出血是上消化道出血?下消化道？下消化道？出了多少血出了多少血?一、鉴别诊断一、鉴别诊断 咯血咯血：来自呼吸道出血来自呼吸道出血 假性呕血假性呕血：口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕出出 假性黑便假性黑便：进食引起的黑粪进食引起的黑粪 如动物血、猪如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂肝、炭粉、含铁剂或含铋剂 二、判断上消化道还是下消化二、判断上消化道还是下消化道出血道出血 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病、肝、多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史胆疾病史或有呕血史 多曾有下腹部疾病、多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。腹痛及便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼痛上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，或绞痛发作，恶心，反胃反胃 中下腹不适或下坠，中下腹不适或下坠，有便意有便意 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血，无呕血便血，无呕血 便血特点便血特点 柏油样便，稠或成柏油样便，稠或成形，无血块形，无血块 暗红或鲜红，稀多不暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有成形，大量出血时可有血块血块 腔镜检查腔镜检查 胃镜确诊胃镜确诊 结肠镜确诊结肠镜确诊 三、出血严重程度的估计和周三、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断围循环状态的判断 临床表现临床表现 出血量出血量 便潜血阳性便潜血阳性 5-10ml/天天 黑粪黑粪 50-100ml 呕血呕血 250-300ml 全身症状全身症状 400-500ml 周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml 急性大出血严重程度的估计最有价值的急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作，但不可能据此对出血量作出精确的估计。出精确的估计。四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断 病史、体格检查、实验室检查病史、体格检查、实验室检查 NSAID服用史、应激史、肝炎、血吸虫、肝硬化病史；中年以上突然出现厌食、消瘦 胃镜、肠镜：确诊手段胃镜、肠镜：确诊手段 X线钡餐：一般在出血停止线钡餐：一般在出血停止1周后进行周后进行 其他其他:选择性动脉造影、放射性核素显像选择性动脉造影、放射性核素显像 剖腹探查剖腹探查 五、出血是否停止的判断五、出血是否停止的判断 根据生命体征（心率，血压）、呕血便血、根据生命体征（心率，血压）、呕血便血、全血分析等判断。以下情况提示继续出血：全血分析等判断。以下情况提示继续出血：1 1 反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便红色血便 2 2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3 3 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高续下降；网织红计数持续升高 4 4 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 治治 疗疗 治 疗 一般治疗一般治疗 补充血容量补充血容量 控制活动性出血控制活动性出血 防治并发症防治并发症 治疗要点治疗要点 一、一般急救措施一、一般急救措施 应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，禁食吸氧，禁食 严密监测患者生命体征严密监测患者生命体征（血压血压、脉搏脉搏）观察呕血与黑粪情况观察呕血与黑粪情况 定期复查血红蛋白浓度定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮红细胞压积与血尿素氮 必要时行中心静脉压测定必要时行中心静脉压测定。根据情况进根据情况进行心电监护行心电监护 二、积极补充血容量二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道通道 输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量 改善循环衰竭的改善循环衰竭的关键是输全血关键是输全血。应尽早输注应尽早输注，最好保持血红蛋白不低于最好保持血红蛋白不低于9090100100g/Lg/L 肝硬化病人宜输鲜血肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病避免诱发肝性脑病 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量病人最好根据中心静脉压调整输液量 紧急输血指征紧急输血指征:改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥,血压下降血压下降1515-20mmHg,20mmHg,心率上升心率上升1010次次/分分 心率大于心率大于120120次次/min/min或（及）收缩压低于或（及）收缩压低于12KPa12KPa即即90mmHg90mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）血红蛋白血红蛋白HbHb70g/L70g/L或红细胞压积或红细胞压积HctHct25%25%三、控制活动性出血三、控制活动性出血 （一）消化性溃疡的止血措施（一）消化性溃疡的止血措施 内镜下止血内镜下止血 应用止血药物应用止血药物 血管造影、介入治疗血管造影、介入