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第44 卷第 6 期 2023 年 6 月安徽医学Anhui Medical Journal宏基因组二代测序技术确诊婴儿嗜肺军团菌肺炎 1 例刘梦利 陈蒙关键词 军团菌肺炎；嗜肺军团菌；宏基因组二代测序；婴儿doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.0271病例资料患儿，男性，10 月。因“发热伴精神萎靡 4 天”于 2021 年 2月 2 日收住我院 PICU。患儿 4 天前接触“感冒”家人后出现稽留热，热峰 40，热前有寒战，热时无抽搐，伴有单声咳嗽，无吐沫，呕吐数次，精神食欲欠佳，尿量偏少。查体：体温 38.7，脉搏 169 次/分，呼吸 57 次/分，血压 93/60 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），体质量 11 kg。神志清楚，精神萎靡，反应欠佳，面色稍苍白，呼吸促，无鼻扇，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。心脏、腹部、神经系统检查未见异常。患儿为 G2P1，足月顺产，出生体质量 3.6 kg，既往身体健康，出生史无异常，生长发育同一般同龄儿童，否认家族中遗传病史及传染病史。入院当天实验室检查：血常规白细胞计数 20.97109/L，中性粒细胞比例 77.4%，血红蛋白 88 g/L，血小板 368109/L，C反应蛋白 190 mg/L，降钙素原 22.72 ng/mL，血沉 99 mm/h，D-二聚体 1 222 ng/mL，血清电解质示血钠 132.2 mmol/L，血氯 99.1 mmol/L，血钾及离子钙浓度正常。呼吸道病原学间接免疫荧光法提示嗜肺军团菌血清 IgM 阳性，其余均为阴性，肺炎支原体抗体定量 IgG 和 IgM 均阴性；尿常规、粪便常规、血气分析、细胞免疫功能、体液免疫功能、脑脊液常规及生化、血浆 CMV-DNA、痰呼吸道病原学均未见明显异常。胸片提示右中下肺大片状致密影（图 1）；胸部 CT 示两肺炎症，右肺中叶实变，右侧少量胸腔积液，气管支气管重建示右肺中叶支气管闭塞（图 2）。平卧位胸腔 B 超示右侧胸腔积液（16 mm）。心脏彩超未见异常。入院诊断：重症肺炎；右侧胸腔积液；中度贫血。予鼻导管吸氧，心电监护，红霉素口服共 30 mg/（kgd）联合美罗培南 10 mg/kg，每 8 小时一次，静脉滴注抗感染，电解质补充支持等综合对症治疗。入院第 4 天行电子支气管镜检查术，术中右中、下叶支气管开口处见少量白色稀薄分泌物。术中取支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）送检宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）检 测，结 果示：嗜肺军团菌，序列数 1317，相对丰度 90.21%。结合血清嗜肺军团菌抗体 IgM 阳性，该患儿确诊嗜肺军团菌肺炎，故停用美罗培南，红霉素剂量调整为 50 mg/（kgd）。经抗感染、对症治疗 6 d 后患儿体温降至正常，复查血常规示白细胞计数 13.18109/L，中性粒细胞比例 61.2%，血红蛋白 72 g/L，血小板 807109/L，C 反应蛋白 8 mg/L，D-二聚体 3 572 ng/L，胸腔彩超示右侧胸腔包裹性积液（液体浑浊、稠厚，范围约 32 mm15 mm），继续予红霉素抗感染，那曲肝素钙抗凝，去白细胞悬浮红细胞 1 U 输注改善贫血。入院第 16 天胸部CT 示：右肺中叶实变及右侧胸腔积液较入院时明显吸收，伴巨大空洞形成（图 3）。入院第 17 天，患儿体温平稳，咳嗽较前好转，转入呼吸科继续治疗。入院第 28 天，患儿无发热，无明显咳嗽，复查胸部 CT 平扫示两肺炎症较前进一步吸收，予出院，嘱出院后口服阿奇霉素 2 个疗程。出院 1 个月后患儿门诊复查胸部 CT 示右肺中叶可见片絮状密度增高影，较前次复查改善（图 4）。出院 28 个月期间，患儿体温平稳，无咳嗽、咳痰，生长发育未见受限。出院后 8 个月门诊复查胸部 CT 示右肺中叶可见索条及絮状密度增高影，邻近胸膜增厚，较前次复查改善（图 5）。1 年后复查胸片提示炎症较前大部分吸收（图 6）。2讨论军团菌是一类需氧革兰氏阴性杆菌，可通过吸入受污染的水源感染1。嗜肺军团菌是最常见的致病军团菌，90%的军团注：右中下肺可见大片状致密影。图 1入院当天胸部DR注：两肺示片絮状密度增高影，右肺中叶及下叶实变。图 2入院当天胸部CT 病例报道 作者单位：210008 江苏南京 南京医科大学附属儿童医院呼吸科通信作者：陈蒙，本文引用格式：刘梦利，陈蒙.宏基因组二代测序技术确诊婴儿嗜肺军团菌肺炎1例 J.安徽医学，2023，44（6）：741-742.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.027741刘梦利等：宏基因组二代测序技术确诊婴儿嗜肺军团菌肺炎1例第 44 卷第 6 期2023 年 6 月 菌感染由它引起2。军团菌肺炎（legionella pneumonia，LP）感染者多数为成年人 2，儿童少见，约占儿童社区获得性肺炎的 1%，常发生于免疫缺陷儿童，1 岁以下婴儿的死亡率可高达 50%3。LP 的临床表现是非特异性的，肺部症状可表现为干咳或少痰，可伴有胸痛、胸腔积液等，严重病例短期内出现气促、呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征，肺外表现可累及多个系统4。本例患儿以肺部表现为主，此外还出现了血钠降低和 D-二聚体升高。研究5表明，低钠血症是严重的社区获得性 LP 的独立预测因子，血清钠离子浓度133 mmol/L 对于 LP 有提示作用。此患儿多次复查凝血常规均出现 D-二聚体明显升高，而 Rkusz6指出 LP 与凝血功能异常可能存在联系，这也许与血液中存在的细菌毒素有关，监测凝血功能状态有助于疾病疗效及预后评估。LP 的诊断通常需要临床表现结合影像学及病原学检查。本例患儿病程后期胸部 CT 出现空洞性改变，较为少见。呼吸道标本培养是检测军团菌的金标准，但此方法用时长且灵敏度低7。宏基因组二代测序技术是目前无偏倚性、广覆盖、快速的一种检测方法8，在疑难危重感染病例中有很高的临床应用价值。本例患儿胸部 CT 可见大片实变后伴厚壁空洞改变，嗜肺军团菌血清 IgM 阳性，但只能提示嗜肺军团菌感染，完善 BALF 的mNGS 后检测结果为单纯嗜肺军团菌，排除合并其他病原体。相关诊疗规范9指出：嗜肺军团菌肺炎早期应用红霉素，剂量 50 mg/（kgd），疗程至少 3 周；或阿奇霉素、左氧氟沙星，应用氟喹诺酮类抗菌药物应进行风险利益分析。国外一线疗法基于氟喹诺酮和大环内酯类药物10。综上，婴儿嗜肺军团菌肺炎以高热、精神萎靡起病，胸部 CT可出现实变、空洞等改变，早期行 BALF mNGS 检测可明确诊断，红霉素单药治疗效果及预后良好。参考文献1 CHERRY J D,HARRISON G D,KAPLAN S L,et al.Feigin and Cherry s textbook of pediatric infectious diseasesM,8th edn.Philadelphia,PA:Elsevier,2019:12281235.2 LERUSTE A,RAMBAUD J,PICARD C，et al.Successful pediatric ECMO in a rare case of septic shock due to a community-acquired Legionella infectionJ.Med Mal Infect,2017,47(1):68-70.3 GREENBERG D,CHIOU C C,FAMIGILLETI R，et al.Problem pathogens:paediatric legionellosis-implications for improved diagnosisJ.Lancet Infect Dis，2006,6(8):529535.4 李丹,唐珩,王全.儿童军团菌肺炎合并髋关节炎1例报告J.南京医科大学学报（自然科学版）,2020,40(4):618-622.5 HAUBITZ S，HITZ F，GRAEDEL L，et alRuling out Legionella in community acquired pneumonia J Am J Med，2014，127(10):1010e111010.e196 ROKUSZ L.Case of legionella pneumonia complicated with pulmonary thromboembolismJ.Acta Microbiol Immunol Hung,2010,57(4):401-406.7 VIASUS D,GAIA V,MANZUR-BARBUR C，et al.Legionnaires Disease:update on diagnosis and treatmentJ.Infect Dis Ther,2022,11(3):973-986.8 中华传染病杂志 编辑委员会.中国宏基因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识J.中华传染病杂志,2020,38(11):681-689.9 中华人民共和国国家健康委员会,国家中医药局.儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 版）J.中华临床感染杂志，2019，12（1）：6-13.10 PEREZ ORTIZ A,HAHN C,SCHAIBLE T，et al.Severe pneumonia in neonates associated with Legionella pneumophila:case report and review of the literatureJ.Pathogens,2021,10(8):1031.（2022-09-22收稿）（本文编校：崔月婷，张迪）注：右肺中叶可见片状致密影，其内见巨大空洞形成。图 3入院第16天胸部CT注：右肺中叶可见片絮状密度增高影，较前部分改善。图 4出院当天胸部CT注：右肺中叶可见索条及絮状密度增高影，炎症较前部分吸收。图 5出院8个月胸部CT注：右下肺可见淡絮影，炎症较前大部分吸收。图 6出院1年胸部DR742