消化道出血201410骆欧.ppt

1/5/2023 主要内容主要内容 消化系统的解剖结构消化系统的解剖结构 （了解)消化道出血的定义消化道出血的定义 （掌握)消化道出血的病因消化道出血的病因 （熟悉)消化道出血的临床表现 （熟悉)消化道出血的治疗消化道出血的治疗 （熟悉)消化道出血的护理 （掌握)1/5/2023 食管 口腔 胃 回肠 咽 胰 直肠 肝 十二指肠 肛门 降结肠 空肠 盲肠 阑尾 升结肠 横结肠 贲门 乙状结肠 消化系统模式图消化系统模式图 胆囊 1/5/2023 消化道出血（gastrointestinal bleeding)从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的危急重症，严重者危及生命，死亡率高达5%-12%。1/5/2023 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韧带韧带以上的消化道，包括以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。下消化道出血下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型。类型。1/5/2023 上消化道的组成上消化道的组成 1/5/2023 下消化道的组成下消化道的组成 小肠：小肠：空肠、回肠 结肠：结肠：回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠 1/5/2023 消化道出血部位划分 上消化道出血：上消化道出血：从食管至屈氏韧带从食管至屈氏韧带 小肠出血：小肠出血：从屈氏韧带至回盲瓣从屈氏韧带至回盲瓣 下消化道出血下消化道出血:从回盲瓣至肛门从回盲瓣至肛门 1/5/2023 病 因 上胃肠道疾病上胃肠道疾病 全身性疾病全身性疾病 上胃肠道邻近器官或组织疾病上胃肠道邻近器官或组织疾病 门脉高压性疾病门脉高压性疾病 良、恶性肿瘤良、恶性肿瘤 肠道炎症肠道炎症 血管疾病血管疾病 全身性疾病全身性疾病 肠道其它病变肠道其它病变 1/5/2023 胃窦溃疡并活动性出血 1/5/2023 胃溃疡并血痂附着 1/5/2023 胃溃疡并血痂附着 1/5/2023 1/5/2023 胃底静脉曲张 1/5/2023 息息 肉肉 1/5/2023 食管炎食管炎 1/5/2023 1、呕血、黑便、血便、隐血、呕血、黑便、血便、隐血 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3、贫血和血象变化、贫血和血象变化 4、发热、发热 5、氮质血症、氮质血症 临床表现 1/5/2023 呕血呕血 黑便黑便 （明确临床表现）（明确临床表现）血便血便 隐血隐血 1/5/2023 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 呕血呕血 hematemesis hematemesis 咯血咯血 hemoptysishemoptysis 病病 史史 消化性溃疡消化性溃疡、肝硬化肝硬化 肺结核肺结核，支气支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变、胃癌胃癌 肺癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适上腹不适、恶心恶心、呕吐呕吐 喉痒喉痒、胸闷胸闷、咳嗽咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣食物残渣，胃液胃液 泡沫泡沫、痰痰 PHPH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有有，呕吐停止后仍持续数天呕吐停止后仍持续数天 无无（咽下时有咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 1/5/2023 上消化道出血与下消化道出血的鉴别上消化道出血与下消化道出血的鉴别 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 部位 屈氏韧带以上消化器官病变引起的出屈氏韧带以上消化器官病变引起的出 屈氏韧带以下的肠道出血屈氏韧带以下的肠道出血 血及胃空场吻合术后的空场病变出血血及胃空场吻合术后的空场病变出血 常见 消化性溃疡消化性溃疡、食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 大肠癌大肠癌、大肠息肉大肠息肉 病因 破裂破裂、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变、胃癌胃癌 出血 急性上腹痛或原有节律性急性上腹痛或原有节律性 中、下腹痛或里急后重中、下腹痛或里急后重 先兆 上腹痛加剧上腹痛加剧 特征性 呕血、黑便呕血、黑便 血便、不伴呕血血便、不伴呕血 临床表现 便血特点 柏油样便柏油样便、黑便或大便隐黑便或大便隐 暗红或鲜红色血便暗红或鲜红色血便（大量出大量出 血血 血血（+），无血块无血块 时可有血凝块时可有血凝块），粘液脓血便粘液脓血便 粪便性状 稠或成形，血与粪便均匀混匀稠或成形，血与粪便均匀混匀 多不成形，或血液附在多不成形，或血液附在 在在 粪便表面，或大便后滴血粪便表面，或大便后滴血 1/5/2023 出血量大且速度快出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕未经胃酸充分混合即呕出出，可呕鲜红色血；可呕鲜红色血；如出血后血液在胃内潴留时间较长如出血后血液在胃内潴留时间较长，经胃酸作用生成酸化血红蛋白经胃酸作用生成酸化血红蛋白，呕血常呈咖啡色；呕血常呈咖啡色；黑粪是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致黑粪是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致，典型者典型者呈柏油样便呈柏油样便，见于上消化道见于上消化道、小肠或少量右半结肠出血；小肠或少量右半结肠出血；鲜红色或暗红色血便多来自下消化道或急性上消化道大量出血；鲜红色或暗红色血便多来自下消化道或急性上消化道大量出血；消化道少量出血消化道少量出血（小于小于5 5mlml）时时，大便颜色无明显变化大便颜色无明显变化，隐血试验可隐血试验可呈阳性呈阳性。注意 1/5/2023 上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。黑便或柏油便，提示出血部位：上消化道或小肠出血。黑便或柏油便，提示出血部位：上消化道或小肠出血。暗红色便，提示出血部位：横结肠以上。暗红色便，提示出血部位：横结肠以上。1/5/2023 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 出血量超过出血量超过1000ml1000ml且速度快者，由于循环血容且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现晕厥等一系列组织缺血的表现 1/5/2023 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩压降至压降至80mmHg(10.7kP)80mmHg(10.7kP)以下，呈现休克状态。皮以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。意识模糊。尿少或尿闭。1/5/2023 休克指数判断失血量 程度程度 失血量失血量 心率心率 收缩压收缩压 休克指数休克指数 主要症状主要症状 （%）(次分）次分）（mmHgmmHg）0 70 140 0.50 70 140 0.5 轻度轻度 30 100 100 1 30 100 100 1 头晕畏寒头晕畏寒 中度中度 30305050 120 120 8080 1.5 1.5 尿少、口渴心悸尿少、口渴心悸 眩晕、晕厥眩晕、晕厥 重度重度 50507070 140140 70 70 2 2 烦躁意识、尿闭烦躁意识、尿闭 模糊、昏迷、水肿模糊、昏迷、水肿 1/5/2023 发热发热 大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在24h24h内可出现发热，内可出现发热，一般不超过一般不超过383855，可持续，可持续3 35 5天。发热机制可天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。素。1/5/2023 氮质血症氮质血症 (BUN)(BUN)消化道出血时血液血红蛋白的分解产物在消化道出血时血液血红蛋白的分解产物在肠肠道道被吸收，致血中尿素氮浓度升高，称为肠源性被吸收，致血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，为氮质血症的肾前性因素。和肾小球滤过率减少，为氮质血症的肾前性因素。1/5/2023 贫血贫血 贫血常表现为发力，活动后心悸、头晕、耳鸣贫血常表现为发力，活动后心悸、头晕、耳鸣以及皮肤、甲床苍白。急性大出血导致的贫血症以及皮肤、甲床苍白。急性大出血导致的贫血症状容易识别，贫血严重时可导致器官功能障碍。状容易识别，贫血严重时可导致器官功能障碍。慢性少量消化道出血所致贫血症状常不明显，易慢性少量消化道出血所致贫血症状常不明显，易被忽略。被忽略。1/5/2023 治疗原则治疗原则 迅速补充血容量迅速补充血容量 预防和治疗失血性休克预防和治疗失血性休克 止血止血 纠正水电解质失衡纠正水电解质失衡 病因诊断和治疗病因诊断和治疗 1/5/2023 1.1.监护 卧床休息卧床休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 监测生命体征监测生命体征 暂禁食暂禁食 观察有无活动性出血观察有无活动性出血 1/5/2023 2.2.液体复苏液体复苏 补充液量（补充液量（N.S&N.S&林格液）林格液）查血型、配血查血型、配血 尽快建立有效的静脉通道尽快建立有效的静脉通道 1/5/2023 药物止血药物止血（针对不同病因选择药物）缩血管药物：血管加压素、卡络磺钠、去甲肾上缩血管药物：血管加压素、卡络磺钠、去甲肾上腺素腺素 联合用药：垂体后叶素联合用药：垂体后叶素+硝酸甘油硝酸甘油 抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H2H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂受体拮抗剂、质子泵抑制剂 减少内脏血流量：生长抑素、奥曲肽减少内脏血流量：生长抑素、奥曲肽 其他局部止血药：铝碳酸镁或硫糖铝凝胶，凝血其他局部止血药：铝碳酸镁或硫糖铝凝胶，凝血酶、白药等酶、白药等 3.3.止血措施止血措施 1/5/2023 内镜下止血治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎，内镜下止血治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎，激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹血夹 气囊压迫止血气囊压迫止血 外科手术治疗外科手术治疗 介入治疗：介入治疗：血管血管栓塞治疗、栓塞治疗、经颈静脉肝内门体静经颈静脉肝内门体静脉分流术脉分流术 1/5/2023 护 理 1/5/2023 1.病史病史 （1）详细询问呕血黑粪的诱因详细询问呕血黑粪的诱因，时间时间，次数次数，量量 性质性质 （2）病因评估病因评估 （3）出血量的评估出血量的评估 护护 理理 评评 估估 1/5/2023 每日出血每日出血5 510ml10ml：OB(+)OB(+)；5050100ml100ml：黑便黑便；胃内储积血量在胃内储积血量在250250300ml300ml可引起可引起呕血呕血；一次出血量一次出血量400 ml,400400500ml500ml可出现心、血管反应；可出现心、血管反应；短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现周围循环衰竭表现。，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 1/5/2023(1)生命体征生命体征