多目标喂养方案在重症脑出血病人营养管理中的临床应用_吴超.pdf

多目标喂养方案在重症脑出血病人营养管理中的临床应用吴 超,张海英,徐 颖,顾怡兰摘要 目的:探讨多目标喂养方案在脑出血病人中的应用效果。方法:选取2 0 2 1年1月2 0 2 2年7月苏州某三级甲等医院神经重症监护室(N I C U)收治的9 2例脑出血病人作为研究对象,按照入院时间分为观察组和对照组,每组4 6例。对照组给予常规脑出血喂养方案,观察组采用多目标喂养方案,对两组病人营养状况、出院情况、并发症等情况进行比较。结果:干预后观察组实际摄入总量明显高于对照组(P0.0 5),2 4、4 8h内开始肠内营养的人数多于对照组,两组出院去向情况比较差异有统计学意义(P0.0 5);观察组总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白高于对照组(P0.0 5)。结论:多目标喂养方案可明显改善脑出血病人的营养状况,改善病人出院去向,且安全性高。关键词 脑出血;多目标喂养策略;肠内营养;容量喂养K e y w o r d s i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e;m u l t i-t a r g e t f e e d i n gs t r a t e g y;e n t e r a l n u t r i t i o n;v o l u m e f e e d i n gd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.2 0.0 1 9 自发性(非创伤性)脑出血是最常见的自发性颅内出血类型,是最严重和最难治疗的脑卒中类型。幸存者有不同程度的残疾和复发性脑出血、其他严重血管事件的高风险 以及癫痫和 痴呆等神 经系统 的 并 发症1。脑卒中后营养不良很常见,研究表明急性脑卒中病人营养不良患病率为6%6 0%2,脑卒中后营养不良已被证明对短期和长期的临床结果、死亡率和整体医疗保健支出产生负面影响3。因此,急性脑卒中病人保持充足的营养至关重要。导致脑出血后营养不良的众多因素表明,简单的营养支持方法可能是不够的,需要详细的、针对性的营养支持来成功改善恢复阶段的营养不良。良好的营养状况有助于病人从急性疾病中恢复,最大限度地改善身体机能,缩短住院时间,并减少再入院4。H i l l等5认为,重症病人的最佳营养干预策略一直存在争议。应根据专业知识、本地实际情况和设施以及病人亚群进行因地制宜地制订方案。张靖垚等6认为,重症病人获益的营养支持方案仍然有待明确,当务之急是将指南中的理论通过临床实践进一步推动重症病人肠内营养规范化。本研究将多目标喂养方案应用于脑出血病人中,旨在探讨其对脑出血病人营养状况的影响。1 对象和方法1.1 研究对象 纳入标准:影像学诊断为脑出血的病人(年龄1 8岁);病人入住神经重症监护室(n e u r o s c i e n c e sc r i t i c a lc a r eu n i t,N I C U);营养风险筛查2 0 0 2(N R S2 0 0 2)3分需要肠内营养支持治疗;预计接受肠内营养治疗7d以上。排除标准:外伤性脑出血者;生命体征不平稳、需要使用血管活性药物者;严重电解质紊乱、顽固性高血糖者;伴有恶性肿瘤及其他消耗性疾病者。剔除标准:起病后4 8h消化道应激性溃疡、消化道出血者;入组后7d内死亡或自动出院者;严重胃肠不耐受转为肠外营养支持者;病人或家属中途退出研究者。2 0 2 1年1月2 0 2 2年7月符合纳入标准的脑出血病人共1 0 0例,将2 0 2 1年1月2 0 2 1年1 0月收治的5 0例病人作为对照组,将2 0 2 1年1 1月2 0 2 2年7月收治的5 0例病人作为观察组。干预过程中观察组剔除4例:2例病人入组7d内死亡,1例病人入组7d内自动出院,1例入组3d后严重腹泻,最终观察组4 6例。对照组剔除4例:1例病人入组7 d内死亡,1例顽固性高钠,1例病人严重腹泻,1例出现消化道大出血,最终对照组4 6例。两组病人性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义,两组数据具有可比性,见表1。本研究经医院伦理委员会批准和病人知情同意。表1 两组病人一般资料比较 项目观察组(n=4 6)对照组(n=4 6)统计值P性别(例)男3 73 32=0.9 5 60.3 2 8 女91 3年龄(xs,岁)5 7.3 71 1.4 25 7.1 71 2.8 6t=0.0 7 70.9 3 9G C S评分M(P2 5,P7 5),分8.0 0(6.0 0,9.2 5)9.0 0(5.7 5,1 0.2 5)Z=-1.1 6 70.2 4 3基础疾病(例)有2 62 42=0.1 7 50.6 7 5 无2 02 2手术治疗(例)是2 02 02=0.0 0 01.0 0 0 否2 62 6 注:G C S评分为格拉斯哥昏迷评分。作者简介 吴超,主管护师,硕士,单位:2 1 5 0 0 6,苏州大学附属第一医院;张海英、徐颖单位:2 1 5 0 0 6,苏州大学附属第一医院;顾怡兰(通讯作者)单位:2 1 5 5 0 0,常熟市第二人民医院。引用信息 吴超,张海英,徐颖,等.多目标喂养方案在重症脑出血病人营养管理中的临床应用J.全科护理,2 0 2 3,2 1(2 0):2 8 1 6-2 8 1 9.6182CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I NG J u l y2 0 2 3V o l.2 1N o.2 01.2 干预方法1.2.1 对照组 对照组给予脑出血病人常规护理:入院后保持病人呼吸道通畅、维持生命体征平稳、给予降颅压、做好药物护理和病情监测等常规治疗和护理。需要手术病人给予术前准备。根据医嘱给予肠内外营养支持治疗。1.2.2 观察组 观察组在常规护理基础上采用多目标喂养方案。严格参照危重症肠内营养治疗指南进行。由3名临床医生(副高及以上职称)和2名营养科医生共同讨论,根据本院病人实际情况进行适当的修订,制订详细的多目标喂养方案,具体执行方案:1)早期启动肠内营养方案:病人入住N I C U后立即给予营养评估,制订喂养计划。对误吸风险不高的病人置入鼻胃管,存在误吸风险的病人置入空肠营养管(本单位是空肠置管培育基地,责任护士基本都具备空肠营养管置管资格),等病人血流动力学平稳后即刻给予肠内营养支持。2)缩短术前禁食时间方案:对于计划接受手术的病人,均需置入鼻胃管和鼻腔肠管,使用空肠营养管给予鼻饲营养。第1台手术的病人,术前46h暂停鼻饲;对接台手术的病人,上一台手术病人接入手术室后开始暂停鼻饲;需要急诊手术的病人,接到手术医嘱后立即停止肠内营养,并将病人分别在左、右侧卧位和平卧位时通过鼻胃管抽出胃内容物。3)基于容量喂养方案:所有进入该阶段的病人,要求已经进行肠内营养时间4 8h,无胃肠道不耐受迹象。如果病人连续两个清晨空腹血糖1 1.1mm o l/L,胃残留量5 0 0m L的病人暂不进入此阶段。在该评估中个人每日能量和蛋白质需求是根据病人的初始体重确定的(询问家属病人发病前体重)。根据病人的年龄、性别和体力活动,能量需求为2 5 3 5k c a l/(k gd)。根据病人年龄、性别、体力活动和肾功能估计蛋白质需求量为0.81.2g/(k gd)。这些对营养需求的估计是通过多学科讨论进行的,营养师和临床医生共同制定的营养支持总量,2 4h内输注完成,计算每小时的输注速率(总营养量/2 4h),如发生中断(操作或手术),护理人员重新计算输注速度,确保剩余营养液在规定时间内输完,最大输注速率为1 5 0m L/h7。如果无法完成当天的营养量,可在接下来的2 44 8h内追加完成总量,以弥补喂养不足,确保病人接受目标2 4h容量。营养支持过程中严密监测和管理胃肠不耐受的情况8。每隔4h检查1次胃残留量。如果连续2次胃残留量4 0 0m L,则自动停止肠内喂养。每隔2h重复1次胃残留量,直到胃残留量4 0 0m L,以恢复肠内喂养。1.3 观察指标 1)开始肠内营养时间。2)估算目标总量、实际摄入总量和实际摄入量/目标总量。3)营养指标:在开始营养干预前1d、出院前1d采集病人清晨空腹血,监测两组病人干预前后总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平。4)营养干预期间并发症发生情况,如呕吐/反流、误吸、肺炎、腹泻、腹胀和便秘等。所有数据均在每天交接班时记录、统计,最后进行汇总。5)出院时G C S、住院时间、出院去向。1.4 统计学方法 采用S P S S2 5.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的定量资料采用均数标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布采用中位数和四分位数间距M(P2 5,P7 5)表示,组间比较采用M a n n-Wh i t n e yU秩和检验;定性资料采用例数、百分比(%)表示,组间比较采用2检验。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果表2 两组病人肠内营养开始时间和摄入量比较组别例数2 4h内开始肠内营养 例(%)4 8h内开始肠内营养 例(%)估算目标总量(m L)实际摄入量(m L)实际摄入量/目标总量观察组4 63 6(7 8.2 6)4 5(9 7.8 2)16 2 5.0 61 2 6.5 5 15 0 5(15 0 0,16 0 0)0.9 6(0.9 1,0.9 7)对照组4 62 1(4 5.6 5)3 7(8 0.4 3)16 2 7.2 01 1 3.9 6 13 0 0(12 3 5,14 0 5)0.8 2(0.7 5,0.8 7)统计值2=1 0.3 7 62=7.1 8t=-0.0 8 5Z=-6.7 9 6Z=-6.2 7 1P0.0 0 10.0 0 70.9 3 30.0 0 10.0 0 1表3 两组病人干预前后营养指标比较组别例数 总蛋白(g/L)干预前干预后 血清白蛋白(g/L)干预前干预后观察组4 66 3.1 17.6 96 2.9 68.3 43 6.6 35.2 13 5.0 0(3 2.8 0,4 2.5 5)对照组4 66 4.2 58.1 35 9.2 98.2 23 6.3 16.1 03 4.0 0(3 0.0 0,3 8.5 0)统计值t=-0.6 9 4t=2.1 2 3t=0.2 7 4Z=-2.0 3 3P0.4 8 90.0 3 70.7 8 50.0 4 2组别 前白蛋白(m g/L)干预前干预后 血红蛋白(g/L)干预前干预后观察组2 2 5.8 95 1.8 42 4 7.1 0(1 9 5.1 7,3 0 6.9 7)1 3 2.1 52 3.8 11 3 1.6 71 6.8 7对照组2 2 9.5 36 4.8 42 0 3.1 0(1 7 5.4 5,2 5 3.7 5)1 2 5.6 72 3.0 41 2 0.7 82 3.3 8统计值t=-0.2 9 7Z=-2.0 0 0t=1.3 2 6t=2.5 6 2P0.7 6 70.0 4 60.1 8 80.0 1 27182全科护理2 0 2 3年7月第2 1卷第2 0期表4 两组病人肠内营养期间相关并发症情况比较单位:例组别例数呕吐、反流是否 误吸 是否 肺炎 是否 腹泻 是否 腹胀 是否 便秘 是否观察组4 644 264 083 81 13 544 264 0对照组4 644 254 11 03 61 03 644 293 72值0.0 0 00.1 0 30.2 7 60.0 6 20.0 0 00.7 1 7P1.0 0 00.7 4 80.5 9 90.8 0 41.0 0 00.3 9 7表5 两组病人出院时G C S评分、住院时间及出院去向比较组别例数出院时G C S评分M(P2 5,P7 5),分住院时间M(P2 5,P7 5),d 出院去向 例(%)康复回家康复医院自动出院或死亡观察组4 69.5 0(4.7 5,1 2.0 0)1 7.0 0(1 4.2 3,2 5.0 0)8(1 7.3 9)3