脊柱内镜下可视化半环锯ULBD治疗对DLSS患者疼痛及腰椎功能的影响.pdf

第 卷 第 期 年 月川北医学院学报(:/):/临床研究基金项目:广西壮族自治区卫生健康委员会科研项目()广西壮族自治区贺州市科学研究与技术开发计划项目(贺科技)广西壮族自治区中医药管理局科研项目()作者简介:黄剑峰()男副主任医师:.脊柱内镜下可视化半环锯 治疗对 患者疼痛及腰椎功能的影响黄剑峰眭金辉尹保和贺湘敏陈杭才邱波陈合兰蒋海军(贺州市中医医院脊柱骨科广西 贺州)【摘要】目的:探究脊柱内镜下可视化半环锯单侧入路双侧减压()治疗对退行性腰椎管狭窄症()患者腰椎疼痛及功能的影响 方法:按照手术方式不同将 例 患者分为开放组()与内镜组()开放组给予开放腰椎后路双侧椎板开窗椎管减压术治疗内镜组给予脊柱内镜下可视化半环锯 术治疗 比较两组患者临床疗效、围术期指标、疼痛程度、腰椎功能、病情情况及并发症发生情况 结果:两组患者临床优良率及手术时间比较差异均无统计学意义()内镜组出血量、卧床时间、术后住院时间均少于开放组()切口长度短于开放组()与术前比较两组患者术后 个月、年的视觉模拟评分()和 功能障碍指数()评分均降低()日本骨科学会()评分均升高()内镜组并发症总发生率低于开放组().()().()()()()().().:.【】黄剑峰等 脊柱内镜下可视化半环锯 治疗对 患者疼痛及腰椎功能的影响 退行性腰椎管狭窄症()是椎管内压力增高而导致神经根受压迫或缺血的退行性腰椎疾病多发于老年人群通常表现为腰腿疼痛、神经源性间歇性跛行等临床治疗 多以针灸、硬膜外激素封闭、锻炼等保守治疗为主虽能在一定程度上缓解病情但部分患者经上述治疗手段治疗无效时往往需接受手术治疗 目前临床上常用术式为腰椎后路椎板开窗减压疗效较显著但具有手术创伤大、腰背部疼痛持续时间长、感染率高及脊柱稳定性破坏程度大等缺陷 单侧入路双侧减压()可避免对关节突关节和椎旁肌肉造成损害在 治疗中取得了良好效果患者术后恢复快、并发症少 脊柱内镜技术在 治疗中日益成熟但镜下咬骨钳、微型环锯手术效率偏低镜下动力磨钻价钱高且容易影响手术视野临床应用的安全性及有效性仍存在一定的局限性 随着脊柱内镜技术的发展及其相关器械的革新可视化半环锯逐渐用于临床治疗其均为可视下操作具有较高的靶向性与安全性基于此本研究通过分析脊柱内镜下可视化半环锯 治疗对 患者疼痛及腰椎功能的影响 资料与方法.一般资料选取 年 月至 年 月贺州市中医医院收治的 例 患者作为研究对象按照手术方式的不同分为开放组()和内镜组()纳入标准:()症状体征与电子计算机断层扫描()、磁共振()检查吻合临床上确诊为()伴随腰部及双下肢疼痛的症状神经源性间歇性跛行距离 )见表.方法.开放组开放组给予开放腰椎后路双侧椎板开窗椎管减压术治疗:硬膜外麻醉俯卧位“”型臂视确定手术节段并完善体表标记 后正中入路行 切口逐层切开皮肤及筋膜层刮表 两组患者一般资料比较()组别性别男女年龄(岁)病变节段开放组()(.)(.).(.)(.)(.)内镜组()(.)(.).(.)(.)(.)/值.值.除椎板表面软组织暴露双侧椎板再次“”型臂透视确认节段 以椎板咬钳行一侧椎板开窗于关节突内侧咬除相邻椎板上下缘部分及下关节突、上关节突内侧部分进行开窗 切除黄韧带切除突出的髓核 再行对侧椎板开窗椎管减压术探查硬脊膜及双侧神经根移动度良好、减压充分 止血留置引流管缝合切口.内镜组内镜组给予脊柱内镜下可视化半环锯 术治疗:采用静脉麻醉联合局麻或硬膜外麻醉俯卧位“”型臂透视确定手术节段椎间隙并完善体表标记 症状严重一侧作为入路侧旁开后正中线 处作 切口置入导杆旋入扩张套管建立脊柱内镜工作通道正位透视确认套管前端位于手术节段椎板间隙 置入内镜对椎板间软组织进行清理将椎板间隙周围骨性边界暴露出来去除黄韧带表面覆盖的脂肪、肌肉显露黄韧带从上位椎板下外侧开始使用外径 镜下可视化圆周形环锯行上位椎体部分下椎板及下位椎体椎板上缘开窗可视化半环锯切除术侧下关节突与上关节突内侧缘椎板关节突切除至黄韧带头端、尾端止点处镜下可视化圆周形环锯切除棘突根部可视化半环锯切除对侧椎板腹侧、对侧上下关节突内侧切除增厚的黄韧带完成椎管及侧隐窝减压合并椎间盘突出者经入路侧及对侧的神经根肩上或腋下取出突出髓核取出盘内松动髓核 探查示双侧行走根、硬膜囊充分减压后止血 退出工作套管及内镜缝合切口.观察指标()临床疗效:根据改良 标准对两组患者的临床疗效进行评价分为优、良、可、差 项标准优良率 (优 良)例数/总例数 ()围术期指标:记录和比较两组患者围术期指标包括手术时间、出血量、切口长度、卧床时间、术后住院时间()疼痛程度、腰椎功能、病情情况:于术前、术后 个月、术后 年分别采用视觉模拟评分()、功能障碍指数()、日本骨科学会()评分对两 第 卷 第 期 年 月 川北医学院学报(:/)组患者疼痛程度、腰椎功能、病情情况进行评价()并发症:记录和比较两组患者术后 年内的并发症发生情况.统计学分析采用 软件进行统计分析 计数资料用()表示组间比较采用 检验计量资料用()表示组间比较采用独立样本 检验组内手术前后比较采用配对样本 检验 )见表 表 两组患者临床疗效比较()组别优良可差优良开放组()(.)(.)(.)(.)(.)内镜组()(.)(.)(.)(.)(.)值.值.两组患者围术期指标比较两组患者手术时间比较差异无统计学意义()内镜组出血量、卧床时间、术后住院时间均少于开放组()切口长度短于开放组()见表 表 两组患者围术期指标比较()组别手术时间()出血量()切口长度()卧床时间()术后住院时间()开放组().内镜组().值.值.)与术前比较两组患者术后 个月、年的、评分均降低()评分均升高()见表 表 两组患者、及 评分比较(分)时间 评分 评分 评分术前 开放组().内镜组().值.值.术后 个月 开放组().内镜组().值.值.术后 年 开放组().内镜组().值.值.与同组术前比较.两组患者并发症比较内镜组并发症总发生率低于开放组()见表 表 两组患者并发症比较()组别神经牵拉伤硬脊膜撕裂顽固性腰骶疼伤口感染合计开放组()(.)(.)(.)(.)(.)内镜组()(.)(.)(.)(.)(.)讨论 是指中央管、侧隐窝或神经孔狭窄的下背部疾病发病后患者往往表现为下背部疼痛、臀部或腿部灼痛、无力、麻木或刺痛以及感觉丧失 普通人群中腰椎椎管相对狭窄(椎管直径)与绝对狭窄(椎管直径)的发病率分别为、而在 岁人群中二者发病率可达 和 疼痛和跛行是 的主要症状可导致功能性活动能力和平衡能力下降对个人日常生活活动造成不良影响 对于 采取有效治疗方式对促进其早日康复具有重要作用相对于保守治疗手术治疗更有助于减轻相关症状可改善功能状态和腿痛预后 传统开放手术中需大范围地剥离椎旁肌出血较多创伤较大会影响周围肌肉神经支配功能并产生局部萎缩术后黄剑峰等 脊柱内镜下可视化半环锯 治疗对 患者疼痛及腰椎功能的影响可能残留长期的腰背痛症状严重者可出现腰椎不稳对患者术后恢复影响较大 多数 合并较多基础疾病开放手术受到明显限制 年 等首次提出 治疗椎管狭窄行单侧入路椎板切除经棘突基底部潜行对侧减压达到双侧减压避免对侧肌肉剥离损伤 随着内镜技术的发展以及可视化环锯的使用内镜技术结合 治疗 成为新的手术方式 脊柱内镜下可视化半环锯 术治疗 可尽量避免对脊柱生理结构完整性造成破坏在此前提上建立管状脊柱内镜操作通道可实现全程可视化减压的效果 本研究显示内镜组出血量、切口长度优于开放组说明该术式治疗 创伤更小 内镜下手术切口仅为 无需长时间牵拉肌肉软组织出血少将可视化半环锯置于内镜和保护套管之间术中 内镜的应用可为术者提供清晰的手术视野能够清晰显示椎管结构并观察到其中的细小病变或压迫可以暴露开放手术的视野盲区然后对神经根硬脊膜进行充分减压并可在工作套管的保护下和内镜直视下对骨质进行环除降低了神经损伤的风险对脊柱后方韧带复合体的完整性起到保护效果不影响腰椎稳定性从而有效促进患者术后恢复 开放椎管减压术中需剥离的组织较多患者疼痛明显会增加术后并发症的发生风险患者腰椎功能恢复时间较长术后恢复慢 仅从一侧椎板间隙进入即可完成双侧椎管减压完全避免了对侧椎旁肌的剥离损伤一方面可保证减压效果另一方面又能减少术后出现腰椎不稳从而有助于腰椎功能及病情的改善 内镜组卧床时间和术后住院时间优于开放组体现了脊柱内镜下可视化半环锯 治疗 手术对机体干扰小术后恢复更快本研究显示两组患者术后 个月、年的、及 评分均优于术前但组间 种评分及临床优良率比较差异均无统计学意义内镜组并发症总发生率低于开放组可见脊柱内镜下可视化半环锯 治疗 可获得与开放手术相同的临床疗效在减轻患者疼痛感、促进腰椎功能恢复方面的效果更好且安全性更高并发症的更少临床疗效满意与陈道裕等研究结果相似可视化环锯带有保护套管可隔离推挡硬脊膜与神经根操作时术者可控制力度锯透全层骨质时环锯旋转阻力明显降低骨块会与环锯共同旋转旋转取出环锯骨块会随着环锯带出避免对神经硬脊膜等造成损伤 如果环取的骨质较小骨质与环锯管壁的摩擦力减小锯透全层骨质时骨块可能不会与环锯共同旋转需要密切关注镜外环锯进入深度结合翘拨松动避免环锯进入过深损伤神经 内径 环锯工作效率较低为进一步提高效率使用内径 可视化环锯 虽然内径 可视化环锯与外径 的内镜之间空间加大术野水压下降但通过术前静脉使用 /的氨甲环酸腹部悬空避免腹压升高血压控制射频电极对软组织预止血可保障术中出血可控视野清晰后路脊柱内镜手术中在切除下关节突内侧缘及上关节突侧隐窝部位时圆周形环锯的应用容易造成硬脊膜和神经根损害要避免神经损伤则需要向外侧移动环锯造成下关节突切除过多甚至全部被切除进而造成该环锯实用性下降 相较于圆周形环锯半环锯仅在环锯圆管末端截面的部分外周壁上设置锯齿减少了锯齿进一步减少手术创伤使用可视化半齿环锯经后路全脊柱内镜技术能够对压迫物行靶向减压关节突的切除范围控制在/之内可避免因骨切除过度使得腰椎稳定性遭受损害尽可能地保护脊柱后方结构和小关节的完整性避免内固定手术 可视化半环锯的圆管下端预留斜切面形成一个内镜观察窗增大了脊柱内镜的可视视野便于进行手术操作可有效减轻手术创伤及减少后遗症 通过内镜下可视化半环锯与可视化圆周形环锯配合使用在达到充分的椎管减压效果的同时减少了手术创伤面积充分的保留了关节突关节防止过多的锯齿对组织造成损伤对硬脊膜、神经根达到了良好的保护避免了神经损伤并发症的发生 内镜组有 例硬脊膜撕裂原因在于硬脊膜与后纵韧带粘连使用 斜面外套管牵开入路侧硬脊膜时导致腹侧撕裂使用舌形外套管可降低发生率在进行对侧的神经根、硬脊囊腹侧减压使用舌形套管牵开相对优势更明显否则操作难度和损伤神经风险增加综上脊柱内镜下可视化半环锯 治疗 的疗效较显著在加速患者术后康复、减轻疼痛感及促进腰椎功能恢复方面的效果更好且创伤较小、并发症较少参考文献 杨金刘长信.补肾壮腰汤联合电针加推拿治疗对腰椎管狭窄症患者腰部功能与血液流变学的影响.川北医学院学报():.雷宜松刘安平杨俊忠等.椎板减压关节突融合联合钉棒系统对单节段腰椎管狭窄症患者脊柱稳定功能的影响.中南医学科学杂志():.李齐付汪波崔世忠等.单侧双通道内镜技术与传统椎板间 第 卷 第 期 年 月 川北医学院学报(:/)开窗技术椎管减压治疗腰椎管狭窄症的短期疗效比较.骨科():.梁磊王德春刘兰涛等.显微镜下单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症.中国矫形外科杂志():.李俊杰梁舒涵唐谨等.可视化环锯辅助经皮内镜治疗椎板间隙狭窄的 椎间盘突出症.实用骨科杂志():.康立星杨素梅张鹏等.单通道、单侧双通道和双侧三通道脊柱内镜技术对腰椎管狭窄症的临床疗效比较.川北医学院学报():.谢晓阳叶肖.超声引导下臂丛、肩胛上神经和锁骨上神经“三合一”阻滞在肩关节镜术中和术后镇痛中的应用.健康研究():.张忠武严红勇柯昌武等.脊柱内镜下联合独活寄生汤行椎板减压治疗退变性腰椎管狭窄症的临床效果观察.中国内镜杂志():.():.:.():.项慧芬洪春霞施丽妮.老年体检人群健康管理需求及相关因素分析.中国公共卫生管理():.王宝剑高景