王吉善：解读办法三级医院标准(2012.05.07杭州).ppt

学习关注强调聚焦 医院评审要点解读 中国医院协会评价评估部 王吉善 三级综合医院评审标准（2011年版）三级儿童医院评审标准（2011年版）三级眼科医院评审标准（2011年版）三级肿瘤医院评审标准（2011年版）三级妇产医院评审标准（2011年版）三级心血管病医院评审标准（2011年版）三级精神病医院评审标准（2011年版）三级传染病医院评审标准（2011年版）三级口腔医院评审标准（2011年版）二级综合医院评审标准（2012年版）卫生部医管司已出台10类医院评审标准 新标准的特点与思路 试图探索新指标新体系新方法新理念 探索更为科学的指标和标准体系 探索改进现场的检查与评价方法 探索建立动态的质量与信息监测 探索持续改进的管理方法与理念 新标准涵盖的内容与特点 符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。新的标准在设计思路上是按照基本标准；核 心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。在使用标准与评价方法上 采用审核自查报 告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周 期性评价及专项检查相结合的方法。在管理的理念上采纳PDCA循环的理论，坚持 质量的持续改进。设计思路与方法 促进医院持续改进的进程 应用PDCA的循环的理论评价结果 标准细则类别与要求 一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（）标准”。三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自 行决定即可开展的项目。卫生部医管司 结果表达-优秀 -良好 -合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司 三级综合医院细则条款设置 标准共设置7章73节378条标准与监测指 标 第1-6章共67节342条636款标准，其中 设立“核心条目”共48条，用“”表达；第7章共6节36条监测指标。卫生部医管司 章 节 条 款 核心条款（）第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 第一章至第六章各章节的条款分布 学习把握 医院评审暂行办法 中的基本要求 第五条 各级各类医院评审标准由卫 生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗 卫生工作重点、医院管理实际，结合本 地特点，遵循“内容只增不减，标准只 升不降”的原则，适当调整标准并报卫 生部备案。第十五条 医院评审周期为4年。第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评 审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内 容。第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个 月的自评工作。（一）地方政府开展的医疗机 构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者 委托第三方社会调查机构开展 的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定 的其他内容和项目。（一）评审申请材料；（一）医院基本标准符合情况；（二）不定期重点评价结果及整（二）医院评审标准符合情况；改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部 门组织的专科评价、技术评估等 的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政 部门设立的医疗质量评价控制组（五）省级卫生行政部门规定 织检查评价结果及整改情况；的其他内容。（五）省级卫生行政部门规定的 其他内容和项目 医院书 面评价 现场 评价 社会 评价 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书 面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会 评价等方面的综合评审。医疗信息 统计评价 （一）各年度出院患者病案首页 等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医 疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组 （DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的 其他内容和项目。第五章 评审结论 第三十四条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条 甲等、乙等医院，由省级卫 生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书 及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级 证书有效期满后，医院不得继续使用该等级 证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。中止评审 第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一 的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间 无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响 评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。终止评审 第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止 评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案 资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪 行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。违规处理 第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收 回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。卫生部医管司 关 注 政策规范的落实 二、科学规范的医院内部管理机制师 用。染病防治法 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作 等政府指令性任务 核心标准法 现 报告、预防等任 四务，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信。第一章 坚持医院公益性 一 医院设置、功能和任务符合区域卫生规 五、临床医学教育 六、科研及其成果 1.2.5按照国家基本药物临床应用指南、国家基本 药划处方集疗机医疗机置规品使用定位有关规求，规范医 物和医 及构设 构药划的 管理 和要 定 处方行为，确根据中物得到民共和国传 1.3.3（三）保 优基本药 华人 先合理使 和突发公共卫生事件应急条例等相关法律 1.3.7（七）根据统计法及卫生行政部门规 定、应急管理-核心标准1 息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数 据真实可靠。二、门诊流程管理 三、急诊管理-核心标准1 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益-核心标准1 八、就诊环境管理 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 四、住院、转诊、转科服务流程管理 2.3.1（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜仸急诊工作的医 务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基 本要求。2.7.1（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投 诉人。七（投诉 理 2.8.5、五）执行管无烟医疗机构标准（试行）及关亍 2011年起全国医疗 卫生系统全面禁烟的决定。医院管理评价指南 2008版 有效的监管措施。第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者的身份-核心标准1 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的 程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手 术部位及术式发生错误-核心标准1 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求 3.4.1、特殊药物的管理，提高用药安全配置有效、便 五 按照医务人员手卫生规范，正确 捷的六、临设备和设施，”报告制度生提供必需的保障与 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件-核心标准1 十、患者参与医疗安全 手卫生 床“危急值 为执行手卫 4.8.1（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感 技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，对 重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上 与持主持与负责。4.9.1 染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。（第四章 医疗质量安全管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十 医管理，分级 疗质 理、监 组织 4.3.2（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规 定一、医分类管量管理督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照 规二、医疗质量管理与持续改进 定报批。4.5.8 医八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室 三、（疗技术管理 建设、临床指南（和单病的要量管理立符合续改进新生儿病室。四 与管理 路径 试行）种质 求，建 与持 规范的 染控、麻醉重症与持续建设与管理指南（试行）的基本要求。七 制符合 管理 医学科 改进 4.8.、重症医学管理与持续改进行程序，对医师与护士实行资格、八 3 （三）有分级查房制度与执 十三、精神科疾病的管理与持续改进 能，定期评价对紧急事 件处理的反应性。4.8.4（四）设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，职部 十二完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟 承担本、单位和复治疗区域内与持续病预防工作，设立疾病预防控制专十一 康 责仸 管理 的传染 改进 门及医院疼感痛染治疗委员理会与持续健全进规章制度并组织实施，规范传染病管理 建立处亍 管 改 处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。.。练掌握心肺复苏三个阶段的 ABCD 四步法技 四、药事和药物使用管理与持续改进4.10.3 设置中药房与中药（三）医院根据医疗资源情况 十五、临床检验管理与持续改进煎药 中 药房 基本标准、医 室，应当符合卫生部医院 十、病理管理 改进疗机（医师、药师 士按照抗菌药物临床应用 六 续药室管理 等的要求。4.14.5 五）、护 构中药煎 规范 八、4.14.6 六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指 九、医院感染管理与持续改进4.15.1 、布局、设备设施符合 十（一）临床检验部门设置 南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，二十一、血液净化管理与持续改进并有 设备设施符合病理科 应监督考评机小时急诊检验服务。4.16.1 相（一）病 制。三、管理与持续需要。）医学影 通放射、CT、MRl、超声、核 二疗（第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十 与持 十七、医学影像管理与持续改进 二十四、放射治疗管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十六、指 导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。机构临床 诊疗管理 理办法 进 24 医 疗二十、介入实验室管与持续改，服务项目满足临床诊疗 需要，能够提供 理科设置、布局、与管理指 床营养管）的 改进 建 设二十二、临南（试行理与持续要求，服务项目满足临床诊 4.17.1十 一 医用氧舱像（普 改进 素 成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管 理 规定，服务项目满足临床诊疗需要，提