消化道出血教学查房.ppt

消化道出血教学查房 病例简介 患者 毕连全 男性 68岁 主因呕血伴意识模糊20分钟于2013-1-12-18：35入住ICU。入院时T35.6 P98 BP70/45，意识模糊，贫血貌，双侧瞳孔正大等园，对光反射灵敏。辅助检查 白细胞 9.110/L 红细胞2.18104/L 血色素71G/L 19:10患者出现大量呕血，量约300毫升。19:30消化科会诊，给予三腔两囊管压迫止血。20:00患者出现呼吸浅快，颜面青紫，SP02 80%。给予气管插管。气管插管距门齿23厘米，呼吸机辅助呼吸，模式A/C才，潮气量400毫升，呼吸频率13次/分，吸氧浓度60%。同时留置锁骨下静脉置管。20:10给予AB型RH（）性红细胞10单位静点及多巴胺原液5毫升/小时持续泵入。20:30患者出现躁动，给予安定10毫克静注。躁动缓解后行床旁胃镜硬化治疗。20:40患者P77 BP121/66，继续给予止血补液治疗及AB型RH阳性红细胞2单位静点。22：35呼吸机模式调为SIMVPSV，呼吸频率12次/分，氧浓度50%，压力支持5厘米水柱。23：30拔除三腔管 1-13-1:40 应用咪唑安定？晚间病情平稳晨6:00T36.2 P102 BP118/74 SPO2 100%6:20停用呼吸机，插管内給氧3升/分。6:30复测白细胞12.3 红细胞3.88 血色素121 尿量500毫升 7:00拔除气管插管，鼻塞吸氧 10：20患者P90 BP120/70 SPO2 98%嗜睡状态，呼之能应。收入消化内科继续治疗。诊断 急性上消化道出血 失血性休克 慢性乙型肝炎 肝硬化 门静脉高压 食道胃底静脉曲张 上消化道出血的病因及表现 上消化道出血病因 上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。病因归纳一下几点：消化道位置及胃镜放大 上胃肠道疾病 （1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。门静脉高压 引起食管、胃底静脉曲张破裂 （1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。（2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。（3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。上消化道出血 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病 （1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（2）尿毒症。（3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。上消化道出血的多种诱因 在上消化道出血中，以胃和十二指肠溃疡为诱因的比例最高，而导致此 病发生的原因又多与人们平时的生活习惯有关，比如不 遵医嘱长期大量 服用可的松、阿司匹林、消炎痛等。这些药物会促使胃酸分泌旺盛，导 致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡的形成，或使已有的溃疡活动化而诱发大出血。另外，处于严重烧伤、损伤、大手术之后的病人，由于人体处于应激状 态，肾上腺皮质分泌大量皮质激素，而导致胃酸分泌增加，黏液减少，引起胃黏膜损伤，导致胃或十二指肠急性溃疡；此外，胃切除术、门脉高压症、糜烂性胃炎、胃癌、肝肿瘤等也可引起出血现象。诱因 高龄病人上消化道出血的危险大，出血导致的死亡可达10%以上。上消化道主要包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道等，出血的临床表现为呕血或便血。如果成年人一次失血量在500毫升以上，超过全身总血量的20%时，就可出现休克。专家认为，造成上消化道大量出血的原因与情绪紧张关系密切。因此，注意调节情绪，保持心情愉快。注意劳逸结合，不要让身体长期处于疲劳状态，是防止上消化道出血的关键。临床表现 上消化道出血的临床表现 1、呕血与黑便 其是上消化道出血的特征性表现，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。2、失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时，由于循环血量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥和休克等一切组织缺血的表现。3、发热 大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5度，可持续35天。4、氮质血症 可分为肠源性氮质血症，肾前性和肾性氮质血症 上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高。5、血象的变化 上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。辅助检查 (1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。(2)内镜检查 (3)血管造影 (4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。上消化道出血诊断与治疗 诊断标准 上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计 上消化道大量出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、Hct(红细胞比容)下降 注意：（一）排除消化道以外的出血因素一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血（二）判断上消化道还是下消化道出血 每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血 出血的病因诊断 预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等 一般急救措施 紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容 30 mmHg,尿量 30 mL/h,中心静脉压恢复正常，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交叉试验，准备输血 护理措施 护理措施 急性失血后血液浓缩,血较黏稠,应静脉输入5%10%葡萄糖液或平衡液等。失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。4、止血措施：（1）按医嘱给止血药，缩血管药物,如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及-受体阻滞剂,它们直接或间接地引起内脏血管收缩,减少门静脉血流,从而降低门静脉压力;血管扩张剂,如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等,通过扩张肝内和侧支血管,降低门静脉阻力,还可通过刺激压力感受器,反射性地收缩内脏血管,减少门静脉侧支血流,从而降低门静脉压力;第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用,由于其降门静脉压力作用有限,故必须与上述两类药物合用,才能起到预防出血的作用。护理措施 护理措施 常用止血药 1.生长抑素（生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌,使 内脏循环血流量降低,从而减少门静脉血流量,降低门静脉压。）奥曲肽(善宁)半衰期较长,常用量为100g 静脉缓注,继以25 50g/h 持续静脉滴注。也可用善宁1 mg,每8 小时皮下注射一次,连用3 天,可减少其不良反应。2.去甲肾上腺素16 mg 溶于200 mL 生理盐水内,口服或经三腔二囊管的胃管注入,2030 min 后,抽取胃内容物,观察有无出血。如出血未止,可每4 小时口服或经三腔二囊管的胃管注入1 次，有动脉硬化的老年患者慎用。护理措施 3.凝血酶局部应用 除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗干净(凝血酶可直接作用于出血局部达到止血目的),否则凝血酶遇到血液迅速凝固,反而影响血液的抽(或排出),影响止血。4.食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快。护理措施 三腔二囊管压迫止血 压迫12h 后口服2030 mL 石蜡油(豆油或香油),30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服2030 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过34d。此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部偶可发生压迫性坏死。护理措施 内镜止血 在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后2448 h 内进行。如心率 120 次/min,收缩压 90 mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白 50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70 g/L 后再行检查。护理措施 5、饮食护理 在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。护理措施 6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。护理措施 7、严密观察病情：（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真