耳屏后切口颞下颌关节盘复位固定术手术入路及效果评价_刘国林.pdf

北京口腔医学 2023年第31卷第3期 Beijing Journal of Stomatology June 2023，Vol.31，No.3193颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是口腔颌面外科常见病、多发病，文献报导青少年发病率 13.91，成年人发病率高达30.53%53.2%2-4，多以张口弹响、张口受限、张口疼痛等症状就诊，其中关节盘前移位（anterior disc displacement，ADD）是常见的一种 TMD5，有两种类型，可复性和不可复性关节盘前移位。目前对于不可复性关节盘前移位的治疗主要是保守治疗，有一部分患者经保守治疗无效需行手术复位，包括关节镜下盘复位固定术和开放性关节盘复位锚固术6,7。在颞下颌关节手术中，随着精细器械和微创设备的应用，提高手术效率的同时使手术向微创化发展，医生在追求效果的同时，不断思索如何降低手术创伤，满足患者对美的要求，而关节镜手术对医生的操作技术要求很高，设备昂贵，不适合基层医院。常见的开放性手术切口包括耳颞切口、耳前切口、耳后切口及改良耳颞切口等8，切口经历了由长变短，由暴露到隐蔽，但是这些切口较长耳屏后切口颞下颌关节盘复位固定术手术入路及效果评价刘国林 董静博 石雨 郭钰 闫威【摘要】目的 探讨耳屏后小切口手术入路对颞下颌关节盘复位固定术术式的治疗效果以及对术后面神经功能影响。方法 选择符合条件的颞下颌关节盘不可复性前移位患者 5 例（5 侧关节），依据 Wilkes-Bronstein 分期，纳入-V 期患者，采用耳屏后切口行颞下颌关节盘复位固定术，并于术后 24 h、1 周、1 个月、3 个月进行面神经功能评价，术后 1 个月、3 个月进行临床症状及 MRI 评价。结果 术中术区视野显露充分，4 例(4 侧)关节术后 24 h 面神经功能均无障碍，1 例患者面神经出现轻度颞支损伤症状，术后 1 个月好转，随访至术后 3 个月，面神经功能良好，5 例患者临床症状均消失。与术前张口度和疼痛 VAS 相比，术后 1、3 个月张口度及疼痛 VAS评分，均有明显得到改善，且达到显著性差异（P 0.05），而且术后 MRI 显示恢复正常盘突关系。结论 耳屏后小切口手术入路对于颞下颌关节盘不可复性前移位的治疗效果肯定。术中暴露关节区充分，具有切口隐蔽美观、手术创伤小、面神经受损程度轻等优点，可作为颞下颌关节手术的入路之一。【关键词】颞下颌关节；不可复性前移位；耳屏后切口【中图号】R782.6【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2023.03.010Evaluation of short-term effect of posterior tragus approach for the treatment of TMJ anterior disc displacement LIU Guo-lin,DONG Jing-bo,SHI Yu,GUO Yu,YAN Wei.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Liangxiang Hospital,Beijing 102401,China【Abstract】Objective To investigate the effect of surgical approach for the treatment of temporomandibular joint anterior disc displacement with posterior tragus incision.Methods Five patients(5 joints)were selected in this study.All patients were diagnosed as stage-of TMJ internal derangement according to Wilkes-Bronstein staging system.All patients underwent open surgery for TMJ disc repositioning and fixation using the posterior tragus incision with vascular-guided mutilayer approachThe facial nerve function was evaluated at 24 hours，first week，first month and third month after operationThe clinical symptoms and MRI performance were evaluated at first month and third month.Results Good surgical field exposure was obtainedFour patients(4 sides)had no obstacle in facial nerve function 24 hours after operation.One patient had mild symptoms of temporal branch injury of facial nerve,which improved one month after operation.Three months after operation,the facial nerve function was good,the clinical symptoms of five patients disappeared.Compared with the preoperative mouth opening degree and pain VAS,the mouth opening degree and pain VAS score were significantly improved at 1 and 3 months after operation(P 0.05),and the postoperative MRI showed that the normal disc process relationship was restored.Conclusions The posterior approach is feasible for the treatment of the temporomandibular joint disorder,which has the advantages of concealed incision,small surgical trauma and light damage of facial nerve.It can be used as one of the approaches for temporomandibular joint surgery.【Key words】Temporomandibular joint;Anterior disc displacemen;Posterior tragus incision作者单位：102401 北京 北京市房山区良乡医院口腔颌面外科(刘国林、董静博、石雨、郭钰)；沧州市中心医院口腔颌面外科(闫威)通信作者：闫威，E-mail：，电话：0317-2075609北京口腔医学 2023年第31卷第3期 Beijing Journal of Stomatology June 2023，Vol.31，No.3194或不易操作，创伤较大导致术后瘢痕的发生率较高，并有可能损伤面神经，引起面瘫。为了减少手术创伤，降低患者对手术瘢痕的焦虑，本文作者介绍一种耳屏后小切口行 TMJ 盘复位固定术，并对术后MRI、面神经功能、患者对瘢痕的满意程度进行评价。资料和方法1.研究对象 选择 2021 年 12 月至 2022 年 1 月北京市房山区良乡医院口腔颌面外科门诊收治的 TMJ 盘不可复性前移位患者 5 例(5 侧)关节，全部为女性患者。年龄 2465 岁，平均 42.2 岁。所有患者经专科医师临床检查及 MRI 检查，排除面神经及耳颞神经相关性疾病。依据 Wilkes-Bronstein 分期9标准进行疾病分期（表 1），将符合 Wilkes期诊断患者纳入本研究，具体纳入标准：期，可伴有疼痛、颌功能轻度障碍、运动受限。影像学可见关节盘不可复性前移位、轻度盘肥大，正常骨轮廓。期，可伴有慢性疼痛、颌功能较严重障碍、运动受限，影像学可见关节盘不可复性前移位、重度盘肥大、骨结构异常。期，可伴有慢性疼痛、摩擦音、颌功能严重障碍，影像学可见关节盘穿孔和明显盘变形的不可复性前移位，出现退行性骨质变化。2.手术方法 全麻下手术，经鼻腔插管，患者仰卧位，头偏健侧。常规消毒、铺巾后，按照以下步骤进行手术，亚甲蓝标记手术切口，切开皮肤前于皮下注射含 1:100000 肾上腺素的利多卡因，易于翻瓣并减少出血。采用耳屏后小切口，沿耳前切迹一耳屏后一耳屏间切迹后切开皮肤、皮下组织（图 1）。沿耳屏软骨锐性分离，保护耳屏软骨，保存软骨膜，沿耳屏软骨前缘，钝性分离显露颞浅动、静脉，沿颞浅动脉前缘，切开颞浅筋膜，分离暴露颞深筋膜浅层（图 2）。于颞中静脉前方之颧弓根部，切开至骨膜，并向上延伸少许，于颧弓根部骨膜下方向上翻起组织瓣，向前下方分离至关节结节前下方，并显露关节囊（图 3）。沿颧弓下缘切开关节囊，分离切断颞前附着，将移位的关节盘复位到正常解剖位置，于髁突后外侧缘植入金属带线锚钉，缝合固定关节盘至正常位置（图 4）。留置引流后分层缝合关节囊及皮肤皮下组织（图 5）。术后配戴稳定咬合垫。术后3d撤除负压引流。分别于术后1、3个月行MRI检查。3临床评价指标 采用视觉模拟尺法（visual analogue scale,VAS）评价术后患者疼痛程度，所有患者均在同一医师指导下在 100 mm 的标尺上评价疼痛程度，0 为无痛，100为疼痛剧烈。开口度测量也由同一医师用钢尺测量上、下中切牙近中切角的距离。正常最大开口度需大于37 mm，如最大开口度大于35 mm则判定为有效。表 1 患者疾病 Wilkes 分期疾病分期例数百分比（%）期480期120期00图 1 手术切口设计图 2 沿颞浅动、静脉前缘翻开颞浅筋膜显露颞中静脉(黄色箭头)图 3 翻开颞深筋膜瓣，显露关节囊(黄色箭头)北京口腔医学 2023年第31卷第3期 Beijing Journal of Stomatology June 2023，Vol.31，No.31954.MRI 检查及评价 手术前及术后 1、3 个月进行 MRI 检查，由一位经验丰富的颞下颌关节专家及影像科专家共同阅片，记录结果。手术前后均采用1 mm层厚进行扫描；且在矢状位髁突内外径的长轴上选用内、中、外 3个不同的层面进行比较，选用前、中、后 3 个不同层面进行手术前后关节盘的位置比较，从而评价手术疗效。其评价标准9如下：若 3 个层面完全复位，则疗效定为“优”；2 个层面完全复位，则疗效定为“良”；仅 1 个层面或完全未复位，则疗效定为“差”。将“优”和“良”定为有效（注：若术前仅有 1 个或 2 个 1/3 层面移位，要求均被复位才算有效）。5.面神经评价 采用 FNGS2.0 评分系统11。该评价方法分为-6 个级别，分别对眉、眼、鼻唇沟及口进行评分，确定面神经功能的等级。分别于患者 24h、1 周、1 个月、3 个月，进行面神经的评价。6统计学分析 采用 SPSS26.0 软件对数据进行统计学处理，对术前及术后 1、3 个月张口度及疼痛 VAS 结果采用单因素方差分析进行检验，P 0.05 为差异具有显著性。结 果1.术后面神经功能评价 术后 24 h，1 例患者出现颞支损伤症状，术后给予营养神经药物，术后 1 个月面