消化道出血-----呕血.ppt

消化道出血 呕血 消化道出血-呕血 呕血呕血(hematemesis):是由上消化道是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血化道出血.上消化道指屈氏韧带以上的消化器上消化道指屈氏韧带以上的消化器官官,包括食管包括食管,胃胃,十二指肠十二指肠,肝肝,胆胆,胰及部分空肠胰及部分空肠.呕血 上消化道出血的死亡率在最近的上消化道出血的死亡率在最近的40年年中仍维持在中仍维持在8%-10%。The mortality rates from upper GI hemorrhage have remained stable at 8%to 10%during the last 40 years.内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。Early and accurate diagnosis of patients with severe bleeding can facilitate therapeutic maneuvers,leading to lower mortality rates.This trend appears to have occurred with the use of therapeutic endoscopic techniques.对出血的诊断、治疗及预防之前，病人对出血的诊断、治疗及预防之前，病人的血液动力学必须稳定。的血液动力学必须稳定。Despite the increasing armamentarium of the therapeutic endoscopist and angiographer（血管造影）,the cornerstone of management for GI hemorrhage remains rapid assessment of the patient with appropriate resuscitation.The patient must be hemodynamically stabilized before diagnosis,therapy,and prevention of rebleeding can begin.病因 1.食管疾病 2.胃及十二指肠疾病 3.肝、胆道疾病 4.胰腺 5.血液疾病 6.急性传染病 7.其它 病病 因因 1.食管疾病食管疾病 食管静脉破裂食管静脉破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管异物食管异物 Mallory-weiss 综合征综合征 病因 2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 消化性溃疡消化性溃疡 慢性胃炎慢性胃炎 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃癌胃癌 胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 胃动脉硬化胃动脉硬化,Dieulafoy病病 十二指肠炎等十二指肠炎等 病因 3.肝肝,胆道疾病胆道疾病 胃底及食管静脉曲张破裂出血胃底及食管静脉曲张破裂出血 肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆道疾病引起的出血,大量血大量血液流入十二指肠液流入十二指肠,造成呕血或便血造成呕血或便血.如如:肝癌肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血血;胆囊胆囊,胆道结石胆道结石,胆道寄生虫胆道寄生虫(蛔虫蛔虫),胆囊癌胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血胆管癌及壶腹癌均可引起出血.病因 4.胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血急性胰腺炎合并脓肿破裂出血,胰腺癌胰腺癌.5.血液疾病血液疾病 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症,抗凝药过量等抗凝药过量等.6.急性传染病急性传染病 流行性出血热流行性出血热,钩短螺旋体病钩短螺旋体病,登革热登革热,暴暴发性肝炎发性肝炎.7.其他其他 尿毒症尿毒症,结节性多动脉炎结节性多动脉炎 一消化性溃疡（Peptic Ulcers）胃、十二指肠球部溃疡 NASAIDs(non-steroidal antiinflammatory drugs(NSAIDs),including aspirin.)占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。二.门脉高压症 （Portal Hypertension）胃底食管静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。三食管喷门粘膜撕裂综合征三食管喷门粘膜撕裂综合征Mallory-weiss syndrome 剧烈干呕剧烈干呕,呕吐呕吐,和腹内压骤然增加和腹内压骤然增加的情况下的情况下,可造成胃的贲门可造成胃的贲门,食管远端的食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂粘膜和粘膜下层撕裂,并发大量出血并发大量出血.主要病理所见是食管和胃的交接处主要病理所见是食管和胃的交接处和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤.裂伤多为单发裂伤多为单发,但也可为多发但也可为多发.裂伤裂伤一般长一般长3-20mm,宽宽2-3mm.食管喷门粘膜撕裂综合征食管喷门粘膜撕裂综合征MalloryMallory-weiss syndromeweiss syndrome 因为是动脉出血因为是动脉出血,所以出血量大所以出血量大,严严重时可引起休克和死亡重时可引起休克和死亡.但有些病但有些病例出血很少例出血很少,甚至仅在呕吐物含有甚至仅在呕吐物含有血丝血丝,或仅有黑便而无呕血或仅有黑便而无呕血.五胃肿瘤 胃黏膜损伤 NSAIDs 酒精 应急 应激性病变应激性病变 1.颅内疾病与严重损伤颅内疾病与严重损伤.Cushing溃疡溃疡 2.烧伤烧伤.Curling溃疡溃疡 3.多器官功能衰竭多器官功能衰竭 食管损伤 慢性胃食管反流 四四The Dieulafoys lesion is defined as a ruptured,thick-walled artery that is larger than other surrounding submucosal vessels,with little or no associated ulceration.呕血的原因以消化性溃疡引起最为呕血的原因以消化性溃疡引起最为多见多见.其次为胃底或食道静脉曲张破裂其次为胃底或食道静脉曲张破裂 再次为急性胃粘膜病变再次为急性胃粘膜病变.临床表现 1呕血（hematemesis)：黑便(melena):3出血量的估计：伴随症状：临床表现临床表现 呕血（呕血（HEMATEMESIS）：）：血色为鲜红或混有凝血块血色为鲜红或混有凝血块 bright red blood 或为咖啡渣样棕褐色或为咖啡渣样棕褐色 or coffee grounds 临床表现临床表现 酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白(hematin)临床表现 黑便黑便(menela):血红蛋白在肠道内与硫化物结合形血红蛋白在肠道内与硫化物结合形 成硫化亚铁成硫化亚铁,故粪便成黑色故粪便成黑色,更由于附有粘更由于附有粘液而发亮液而发亮,类似柏油类似柏油,故又称故又称柏油样便柏油样便(tarry stool).出血量的估计:出血量为10%-15%的血容量时,除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等的变化。出血量的估计 急性失血症状急性失血症状:出血量达出血量达20%以上血容量以上血容量时，则有头晕时，则有头晕,乏力乏力,出汗出汗,四肢冷厥四肢冷厥,心心慌慌,脉搏增快等脉搏增快等.急性周围循环衰竭的表现急性周围循环衰竭的表现:出血量在出血量在30%以上，出现脉搏频数以上，出现脉搏频数微弱微弱,血压下降血压下降,呼吸急促呼吸急促,及休克等及休克等.临床表现 血液学改变血液学改变:血红蛋白及红细胞可逐血红蛋白及红细胞可逐渐降渐降 低低.出血早期不能仅靠血液学改变出血早期不能仅靠血液学改变来判断出血量来判断出血量.临床表现 氮质血症氮质血症 1.肠道性氮质血症肠道性氮质血症 2.肾性氮质血症肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧由于缺血、缺氧和低血容量和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低低,因而产生氮质血症因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 伴随症状伴随症状:1.上腹痛上腹痛:消化性溃疡消化性溃疡 胃癌胃癌 2.肝脾肿大肝脾肿大:胃底食道静脉破裂胃底食道静脉破裂 肝癌肝癌 伴随症状 3.黄疸黄疸:肝胆疾病肝胆疾病,感染性疾病感染性疾病,如败血症如败血症,及钩端螺旋体病及钩端螺旋体病.4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血:血液及凝血功能障碍的疾病血液及凝血功能障碍的疾病 5.其他其他:急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,Mallory-weiss综合征综合征.在诊断上消化道出血的诊断过程中在诊断上消化道出血的诊断过程中,必须必须注意以下几个问题注意以下几个问题:排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血:大量咯血时大量咯血时,可吞咽可吞咽 入消化道入消化道,而引起呕血或黑便而引起呕血或黑便.排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和注意病史询问和 局部检查局部检查.排除进食引起黑便排除进食引起黑便:如动物血如动物血,炭粉炭粉,含铁剂含铁剂 的药物或含铋剂的药物的药物或含铋剂的药物.问诊要点 1.确定是否呕血 2.呕血的原因 3.颜色 4.呕血量 5.一般情况 6.既往史、用药情况。便血便血(hematochezia)hematochezia)消化道出血消化道出血,血液由肛门排出成为便血血液由肛门排出成为便血.便血颜色可以实现红便血颜色可以实现红,暗红或黑色暗红或黑色(柏油柏油便便),须经隐血试验才能确定者须经隐血试验才能确定者,称称为隐血便为隐血便(stool with occult blood).病病 因因 1.上消化道疾病 2.小肠疾病 肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性胰腺炎,小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,.病因 3.结肠疾病结肠疾病 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾,阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾,非特异非特异性溃疡性结肠炎性溃疡性结肠炎,结肠憩室炎结肠憩室炎,结肠癌结肠癌,结肠息肉病结肠息肉病,缺血性肠炎缺血性肠炎.4.直肠肛管疾病直肠肛管疾病 直肠肛管损伤直肠肛管损伤,非特异性直肠炎非特异性直肠炎,直肠息肉直肠息肉,直肠癌直肠癌,痔痔,肛裂肛裂,肛瘘肛瘘.病因 5.感染出血感染出血 肠伤寒肠伤寒,副伤寒副伤寒,钩端螺旋体病钩端螺旋体病,流行性出流行性出血热血热,重症肝炎重症肝炎,败血症败血症,血吸虫病血吸虫病,钩虫病等钩虫病等.6.全身性疾病全身性疾病 白血病白血病,血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜,过敏性紫癜过敏性紫癜,血友病血友病,遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症,维生素维生素C及及K缺乏症缺乏症,肝脏疾病等肝脏疾病等.The most common causes of chronic lower GI bleeding are hemorrhoids（痔）and colonic neoplasia（结肠新生物）.As is the case with upper GI bleeding,80%of bleeding episodes resolve spontaneously.Among the patients in whom bleeding ceases,25%have recurrent bleeding.Unlike upper GI bleeding,most lower GI bleeding is slow and intermittent and does not require hospitalization.Final Diagnoses of acute lower GI bleeding of Major Lower Gastrointestinal Ble