消化道出血-人卫8版by-tjw.ppt

消化道出血消化道出血 gastrointestinal bleeding 湖北民族学院附属民大医院 消化内科 谭家武 定义 消化道出血指从食管到肛门之间的消化道出血，是消化系统常见的病症。临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者可危及生命。部位与病因 上消化道出血：屈氏韧带以上；中消化道出血：屈氏韧带至回盲部；下消化道出血：回盲部以下；（一）上消化道出血 常见病因常见病因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性出血糜烂性胃炎 胃癌 胃溃疡并活动性出血胃溃疡并活动性出血 十二指肠溃疡并活动性出血十二指肠溃疡并活动性出血 食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张 急性出血性胃炎急性出血性胃炎 胃胃 癌并活动性出血癌并活动性出血 其他病因 1.食管疾病：食管贲门黏膜撕裂征（Mallory-Weiss 综合征）、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管；2.胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂、门脉高压性胃病、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤、异物 贲门黏膜撕裂症并出血贲门黏膜撕裂症并出血 3.胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道回虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；4.胰腺疾病累积十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿（二）中消化道出血 肠血管畸形 克罗恩病 钩虫感染 肿瘤 缺血性肠病 肠系膜动脉栓赛 肠套叠 放射性肠炎 （三）下消化道出血 痔、肛裂 肠息肉 结肠癌 静脉曲张 炎症性病变 肠道憩室 血管病变、肠套叠 神经内分泌肿瘤（四）全身疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、SLE、遗传性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病（恶性萎缩性丘疹病）血液病：血友病、白血病、DIC、原发性血小板减少性紫癜 其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病 重症溃疡性结肠炎 重症溃疡性结肠炎术后 临床表现临床表现 取决于取决于出血量、出血速度、出血部位及性质出血量、出血速度、出血部位及性质 间断、小量的隐性出血间断、小量的隐性出血 以大便隐血阳性及缺铁性贫血为主要表现以大便隐血阳性及缺铁性贫血为主要表现 急性大量出血急性大量出血 除呕血、黑便外，主要表现周围循环衰竭、失血性除呕血、黑便外，主要表现周围循环衰竭、失血性休克严重情况休克严重情况 临床表现临床表现 呕血与黑呕血与黑粪粪 一般出血均有黑粪，可伴或不伴呕血。呕血多为棕褐色呈咖啡渣样，若出血量大而迅速，则为鲜红色或有血块 黑粪多为柏油样，出血量大，速度快可以呈鲜红血便 出血时呕吐物和大便隐血试验呈强阳性 临床表现临床表现 血便和暗红色大便 多为中或下消化道出血，一般无呕血；上消化道出血量大而血液在肠道推进快亦可；临床表现临床表现 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 其程度的轻重与失血的量与速度成正比 急性上消化道出血为显性失血：呕血、黑便外会引起心动过速、口渴、直立性低血压、晕厥、大量出血可以造成失血性休克 临床表现临床表现 贫血和血象变化贫血和血象变化 Hb、RBC、Ret（网织红细胞）、WBC （脾亢者例外）；3 3-4 4小时开始出现贫血；小时开始出现贫血；2424-7272小时血液稀释小时血液稀释达高峰；达高峰；急性出血：正细胞正色素；急性出血：正细胞正色素；慢性失血：小细胞低色素慢性失血：小细胞低色素;临床表现临床表现 发热发热 一般不超过38.5度，部分24小时出现，持续35天；氮质血症氮质血症 BUN 肠原性氮质血症:大量血液在肠道其蛋白质消化产物被吸收引起，24-48h达高峰，5ml/d OB阳性 50ml/d 黑粪 胃内积血250ml 呕血 程度程度 失血量失血量(ml)(ml)循环血量循环血量 症状症状 心率心率 血压血压 轻度轻度 400400 代偿代偿 头昏头昏 乏力乏力 稍快稍快 100100 正常正常 中度中度 400800400800 下降下降 心悸心悸 出汗出汗口渴口渴 晕厥晕厥 加快加快 100120100120 正常正常/轻度下轻度下降降 重度重度 10001000 明显下降明显下降 休克表现休克表现 烦躁烦躁 神志神志不清不清 四肢四肢湿冷湿冷 尿少尿少 明显快明显快 120120 明显下降收缩明显下降收缩压压80mmHg15-20mmHg，心率增快10次/分）休克：收缩压120次/分，伴面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、神志不清 判断出血是否停止 出血停止出血停止 生命体征稳定，呕血停止，黑便停止/减少，肠鸣音正常 继续出血继续出血/再出血再出血 生命体征不稳定、HR又复增快、BP下降 反复呕血、黑粪、粪质稀薄、肠鸣音活跃 休克表现经积极补液输血难以纠正，或好转后又恶化 Hb、RBC、Ret持续 补液与尿量足够，BUN持续/再次 判断出血部位及病因 1.病史与体检 2.内镜检查（1）胃镜和结肠镜：首选，出血后24-48h内进行，现纠正休克 优点优点 急诊内镜检查 2448小时内进行，可提高诊断率 直视食道、胃、十二指肠、结肠的病变及出血情况 内镜下止血 （2）胶囊内镜 检查时期：出血活动期或静止期；诊断阳性率：对小肠60-70%（3）影像学 X X胃肠钡餐检查胃肠钡餐检查 诊断阳性率低于胃镜且不能及时进行检查 主要应用于有胃镜检查禁忌症，十二指肠降部病变 选择性动脉造影选择性动脉造影 有创伤，适用于胃镜检查阴性者 出血量0.5-1ml/min 预后估计 提示预后不良的高危因素提示预后不良的高危因素 高龄患者：65岁 严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外 本次出血量大或短期内反复出血 食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭 消化性溃疡Forrest Ia型（喷血）治疗治疗 治疗要点治疗要点 迅速恢复病人的生命体征并使其稳定是一切医疗措施的首位 估计出血量及严重程度 确定出血部位 估计最可能的原因 为急诊胃镜做准备 内镜下治疗 治疗治疗 一般急救措施一般急救措施 ABC（保持呼吸道通畅；吸氧、气管插管，维持呼吸；开放静脉，维持循环）监测监测 HR、BP、R、神志、尿量、呕血、黑便情况 平卧体位平卧体位 饮食饮食 温凉流质饮食，食道静脉曲张出血者禁食 治疗治疗 积极补充血容量积极补充血容量 、抗休克、抗休克 首要的抢救措施首要的抢救措施 先救命，后治病先救命，后治病 晶体溶液：晶体溶液：NSNS 、GNSGNS、平衡液平衡液 血浆代用品血浆代用品 代血浆代血浆 全血及浓缩红细胞全血及浓缩红细胞 紧急输血指征紧急输血指征 收 缩 压收 缩 压 3030mmHgmmHg 心率增快心率增快（120120次次/分分）HbHb 7070g/Lg/L、RBCRBC比容比容 2525%食管胃底静脉曲张出血止血措施食管胃底静脉曲张出血止血措施 药物止血药物止血 经验用药经验用药 降低门脉压力的药物降低门脉压力的药物 血管加压素血管加压素（Vasopressin VP）机制 收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉及侧枝循环的压力，减少食道胃血流。控制出血有效率60%左右 治疗量0.4-0.6U/min 维持量0.2U/min 食道胃底静脉曲张大出血止血措施食道胃底静脉曲张大出血止血措施 副作用不良反应副作用不良反应 可致心脏、肠系膜、肢体、脑缺血，在临床产生腹痛，血压升高，心律失常，心绞痛，心肌梗死 禁忌症禁忌症 冠心病、高血压、动脉硬化 VP的血管效应限制了其在临床的应用，合并使用硝酸甘油可协同增加VP降低门脉压力的效果 食道胃底静脉曲张大出血止血措施食道胃底静脉曲张大出血止血措施 三甘氨酰血管加压素（三甘氨酰血管加压素（TerlipressinTerlipressin 特力加压特力加压素）素）人工合成的VP类似物，由三个甘氨酰和赖氨酸升压素组合而成甘氨酰加压素，EVB的首选药；半衰期长达10小时。给药方法:首次2mg静脉滴注，后每2mg/4h维持,出血停止后改为1mg/次，每天2次，维持5天；机制与VP相似，但此药物在循环中保持低浓度使其毒性作用小。出血控制率79%，药物副作用较VP小 因此较VP更安全，更有效 食道胃底静脉曲张大出血止血措施食道胃底静脉曲张大出血止血措施 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 生长抑素（商品名思他宁）思他宁为短效制剂，起效迅速，清除快，静脉给药3分钟起效，15分钟达稳态，半衰期仅1.24.8分钟。给药方法：首剂250ug冲击量静脉推注，3-5分钟推完，继250ug/h，持续静脉滴注，出血停止后再继续给药24-48小时，以防再出血 食道胃底静脉曲张大出血止血措施食道胃底静脉曲张大出血止血措施 生长抑素类似物（奥曲肽生长抑素类似物（奥曲肽 商品名商品名 善宁）善宁）半衰期90-120分钟，7.5-10h达稳态 给药方法：首剂100ug冲击量静脉注射，继而以25-50ug/h持续静脉滴注，出血停止后约24-48小时停药 100ug皮下注射q8h，或200ug静脉滴注q8h维持治疗 食道胃底静脉曲张大出血止血措施食道胃底静脉曲张大出血止血措施 硝酸甘油：硝酸甘油：为扩血管药物，急性EVB是与加压素合用。给药方法：硝酸甘油0.6mg每0.5-1小时一次，共4-6次。静脉10-40ug/min酌情以每15 分钟10ug递增 如收缩压在110mmHg(14.7kPa)以上，最大剂量400ug 食道胃底静脉曲张大出血止血措施食道胃底静脉曲张大出血止血措施 内镜下治疗内镜下治疗 内镜下注射硬化剂治疗内镜下注射硬化剂治疗 (endoscopic(endoscopic sclerotherapysclerotherapy ESES）内镜下曲张静脉皮圈结扎（内镜下曲张静脉皮圈结扎（EVLEVL）组织胶组织胶 食道胃底静脉曲张出血止血措施食道胃底静脉曲张出血止血措施 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 (balloon tamponade (balloon tamponade BT)BT)药物治疗失败，内镜治药物治疗失败，内镜治疗难以实施时可暂时控疗难以实施时可暂时控制出血，为复苏和进一制出血，为复苏和进一步治疗争取时间步治疗争取时间 内镜下注射硬化剂治疗内镜下注射硬化剂治疗 Endoscopy 内镜下注射皮圈套扎治疗内镜下注射皮圈套扎治疗 食管胃底静脉曲张大出血止血措施食管胃底静脉曲张大出血止血措施 经颈静脉门体静脉分流术经颈静脉门体静脉分流术（TransjugularTransjugular intrahepaticintrahepatic portosystemicportosystemic shuntshunt TIPSTIPS）在药物和内镜治疗未能控制出血时，是一种挽救生命的方法。尤适于准备做肝移植的病人 TIPS TIPS 食管胃底静脉曲张大出血止血措施食管胃底静脉曲张大出血止血措施 外科手术外科手术 手术风险大，并发症多，易发生肝衰，死亡率高，仅限于特殊情况时挽救生命。上述方法无效时可考虑急诊手术止血 门腔分流术 食道横断/血管离断术 食管胃底静脉曲张大出血止血措施食管胃底静脉曲张大出血止血措施 预防再出血 内镜治疗 药物治疗 普萘洛尔 预防首次出血 普萘洛尔 内镜下曲张静脉皮圈结扎（EVL）非静脉曲张出血的止血治疗非静脉曲张出血的止血治疗 药物治疗药物治疗 抑制酸分泌止血 质子泵抑制剂（PPI）H2受体拮抗剂 内镜治疗内镜治疗 热探头 电凝 激光 钛夹 注射药物 喷洒 手术治疗手术治疗 介入治疗介入治疗 胃癌活动性出血内镜治疗钛夹止血胃癌活动性出血内镜治疗钛夹止血 胃溃疡活动性出血内镜治疗钛夹止血胃溃疡活动性出血内镜治疗钛夹止血 中下消化道出血 1.炎症及免疫性病变：CD、UC、过敏性紫癜等 治疗：激素、生长抑素/奥曲肽、5-氨基酸 水杨酸 中下消化道出血 2.血管畸形：内镜下高频电凝 氩离子凝固器烧灼 凝血酶保留灌肠 中下消化道出血 3.各种病因的动脉性出血：介入栓塞 动脉内注射止血药物 生长抑素/奥曲肽 微创手术 中下消化道出血 4.不明原因反复大量出血：保守治疗无效，紧急手术 5.肠息肉及痔疮：内镜下切除 局部药物 注射硬化剂 结扎 重要的知识点重要的知