消化道出血幻灯片.ppt

消化道出血 临床表现.呕血:呕血或咖啡色物.黑便:柏油样便.便血:.便潜血:.失血和贫血症状 血液:-%体重.急性上消化道出血来源 原 因 比例(%)消化性溃疡 -静脉曲张 -马万氏综合症 -胃十二指肠糜烂 -糜烂性食道炎 -恶性肿瘤 -原因不明 -上消化道出血收入者年发病率 .%死亡率%急性下消化道出血 痔 肛瘘 裂 血管病变 血管畸形,静脉曲张,缺血性肠病 肿瘤 肠炎 NSAID 原因不明 初步评价 出血部位 上胃肠 黑便%结 肠 便血%各论 消化性溃肠 高危人群 血液动力学不稳定 输血量多 呕血或便鲜血 高龄 同时伴发其它疾病 治疗 药物治疗 洛赛克 胃PH增加到促进凝血 内境治疗 电凝 热灼 注射无水酒精 :万肾上腺素 手术治疗 保守治疗后仍有活动性出血或可见血管,约占/到年复发 预防措施 根治幽门螺旋杆菌 停服NSAIDs或改用COX-2抑制 全剂量抗分泌治疗 酸抑制剂 抗酸 H2AR拮抗剂 质子泵抑制剂 粘膜保护剂 马万氏综合症%自愈 食道静脉曲张 双囊三腔管 内镜 硬化 套扎治疗 生长抑素及其衍生物 奥曲肽微克 施他宁微克 垂体后叶素 心得安 介入治疗(TIPS)手术治疗 分流减压 出血性或糜烂性胃炎 胃镜下有出血糜烂 原因:非固醇类抗炎药 酒精 应激:创伤 烧伤 脑血管病 治疗:预防 其它原因 十二指肠炎 新生物 主动脉肠瘘 主动脉食管瘘 血管性病变 遗传性出血性毛细血管扩张症 小肠出血 血管扩张 肿瘤:腺癌 平滑肌瘤 淋巴瘤 良性息肉 类癌 转移癌 脂肪瘤 克隆氏病 炎症 缺血 血管炎 小肠静脉曲张 憩室 肠套叠 NSAID 结肠出血 痔出血 肛裂 缺血性结肠炎 急诊处理 年龄 询问病史 体格检查 血尿便常规 血型 血小板 输血前准备:协议 抗原抗体 备血 肝肾功能检查 心电 图 B超 建立静脉通道 大针头 内科止血及药物治疗 急性上消化道出血 血流动力学稳定 否则 血色素未下降 急诊胃镜 常规胃镜 溃疡 食道静脉曲张 马万氏综合症 活动性或可视血管 血凝块 基底清洁 内镜治疗 活动性 非 内镜治疗 不治 不治 内镜 不治 ICUd ICU1-2天 病房天 病房天 出院 病房-天 病房-天 出院 急性下消化道出血 无血流动力学改变 有改变 胃镜 岁 结肠镜或造影 乙状结肠镜 结肠镜 出血停止 轻中度出血 严重 结肠镜 小肠窥镜 小肠窥镜 血管造影 灌肠 核素或血管造影 小肠窥镜 血管造影 术中内镜 手术内镜 消化道内镜检查 食道 胃镜 十二指肠溃疡与钡餐同 胃溃疡优于钡餐 便于治疗 结肠镜 粘膜疾病金标准 内镜 息肉 癌 钡餐 憩室 狭窄 小肠镜 不能解释的小肠出血 胰胆管逆行造影 诊断治疗 内镜超声 食道胰腺直肠恶性肿瘤分期胆管结石胆囊疾病胃肠粘膜下病灶慢性胰腺炎 内镜检查的危险 出血 穿孔 感染（狭窄扩张 切开引流 硬化治疗）胃镜 结肠镜检查1：1000 治疗时1：100 ERCP后胰腺炎5 奥迪氏扩约肌功能失常时25 急诊内镜检查 适应症 休息时低血压 反复呕血 胃管内反复冲洗仍有血 需要输血才能维持血压 有失血休克 肝硬化 凝血功能障碍 年龄70 有呼吸 肾功能不全（因为有再出血的危险）特殊问题 内镜治疗感染预防 患者情况 操作程度分级 预防用药 瓣膜病 人工换瓣术后 高危 建议使用 心内膜炎 体肺分流 低危 随意 血管生物材料 风心病二尖瓣脱垂 高危 随意 先心病 心肌病 起搏器 低危 不用 心脏搭桥 人工关节 注：危险分级：高危：狭窄扩张 硬化 胆道梗阻 ERCP 低危：常规内镜 套扎 建议使用抗生素 胃镜 阿莫西林2g 术前1小时 氨 青霉素2gIV 术前30分 克林霉素600mg口服 结肠镜 庆大1.5mg/kg(120mg)氨 2g 术前30分 阿莫西林1g 6小时后口服或万古霉素1gIV 特殊问题二 内镜检查前抗凝 高危操作 血栓高危人群 血栓低危人群 检查前停华法灵3-5天 停华法灵3-5天 当INR低于治疗范围时 检查后继续用 用肝素 低危操作 无需停抗凝药 当INR高于治疗范围时 推迟检查 同上 注:高危人群包括瓣膜疾病房颤 二尖瓣机械瓣或有栓 塞史 低危人群包括无合并症或无瓣膜病的阵发房颤 主动脉机械瓣 生物瓣 深静脉血栓 高危操作:扩约肌切开 内镜超声针吸活检 狭窄扩张 静脉曲张治疗 胆道 扩约肌切开 胃镜下切开缝合 低危操作:常规内镜 ERCP 单纯内镜超声 肠缺血类型 疾病 病因 临床特征 诊治 肠系膜 房颤或风心病 急性中央型 立即血管造影 动脉栓塞 时动脉血栓 腹痛休克腹 如可能切除栓 膜炎 子 腹部缺血 腹主动脉或肠 慢性饭后痛 血管造影或 性绞痛 系膜上动脉粥 体重下降 手术治疗 样硬化 缺血性 低血流状态 急性下腹痛 肠镜腹膜炎 结肠炎 直肠出血 手术