特发性间质性肺炎.ppt

特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎 解放军总医院附属第一医院（解放军总医院附属第一医院（304304医院）医院）崔德健崔德健 特发性间质性肺炎的定义特发性间质性肺炎的定义 (2002(2002年年AST/ERSAST/ERS国际多学科共识国际多学科共识)特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIPs)(IIPs)是一组弥是一组弥漫性肺实质性疾病漫性肺实质性疾病(DPLDs)(DPLDs)和和/或间质性或间质性肺病肺病(ILDs)(ILDs)，由异质性非肿瘤性疾病组，由异质性非肿瘤性疾病组成。其特征为不同类型和程度的炎症和成。其特征为不同类型和程度的炎症和纤维化所构成的肺实质损伤纤维化所构成的肺实质损伤 肺实质及肺间质的定义肺实质及肺间质的定义 肺实质肺实质 指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞肺泡腔及肺泡上皮细胞 肺间质肺间质 肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支撑组织撑组织 特发性间质性肺炎主要损伤部位为特发性间质性肺炎主要损伤部位为肺间肺间质质，但也累及，但也累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞小血管及其内皮细胞 弥漫性肺实质性疾病弥漫性肺实质性疾病(DPLDs)(DPLDs)的分类的分类 DPLDs 已知病因，已知病因，如药物性或如药物性或胶元血管病胶元血管病的肺表现的肺表现 特发性间特发性间质性肺炎质性肺炎 肉芽肿性肉芽肿性DPLDsDPLDs，如结节病如结节病 其他其他DPLDs，如，如淋巴管肌瘤病，淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞郎格罕组织细胞增生症增生症 特发性肺纤维特发性肺纤维化化(IPF)IPF以外的特发性以外的特发性肺纤维化肺纤维化 DIP RB-ILD AIP COP NSIP LIP 特发性间质性肺炎的病理和临床分类特发性间质性肺炎的病理和临床分类 病理组织学类型病理组织学类型 临床临床-X X线线-病理诊断病理诊断 寻常性间质性肺炎寻常性间质性肺炎（UIPUIP）特发性肺纤维化特发性肺纤维化/隐源性致纤维化性肺泡炎隐源性致纤维化性肺泡炎（IPF/CFAIPF/CFA）非 特 异 性 间 质 性 肺 炎非 特 异 性 间 质 性 肺 炎（NSIPNSIP）非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎（NSIPNSIP）机化性肺炎机化性肺炎（OPOP）隐源性机化性肺炎（隐源性机化性肺炎（COPCOP）弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤（DADDAD）急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIPAIP）呼吸细支气管炎呼吸细支气管炎（RBRB）呼吸细支气管炎呼吸细支气管炎-间质性肺病间质性肺病（RBRB-ILDILD）脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎（LIP）淋巴性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎（LIP）特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF/CFA)(IPF/CFA)临床表现临床表现 多于多于5050岁后发病岁后发病，男男 女女 慢性进行性呼吸困难慢性进行性呼吸困难 干咳干咳，少痰少痰，止咳药效果不佳止咳药效果不佳 两肺底吸气末高调两肺底吸气末高调VelcroVelcro罗音罗音，晚期全肺可闻晚期全肺可闻 杵状指杵状指(2525%5050%)晚期并发呼衰晚期并发呼衰、肺心病和右心衰竭肺心病和右心衰竭 限制性通气障碍限制性通气障碍、弥散降低弥散降低，低氧血症；低氧血症；BALFBALF NeuNeu 增高增高，EosEos轻度增高轻度增高，缺少缺少LymLym 正常正常BALFBALF的细胞构成比的细胞构成比 non-smoker smoker Macrophage(%)78-98 89-100 Lymphocyte(%)1-20 0-9 Neutrophils(%)0-1.5 0-1.4 Eosinophils(%)0-0.6 0-0.7 CD4/CD8 1.0-3.8 0.0-2.6 IPFIPF影像学所见影像学所见 CXRCXR：两肺外周弥漫性网状斑片状或结节状影，两肺外周弥漫性网状斑片状或结节状影，双下肺为主；蜂窝状影；肺容积缩小；双下肺为主；蜂窝状影；肺容积缩小；诊断敏诊断敏感性感性85%85%，特异性，特异性82%82%HRCTHRCT：除以上改变外，牵拉性支扩和细支扩；少除以上改变外，牵拉性支扩和细支扩；少数片状磨玻璃影，不及蜂窝影普遍，反映结构数片状磨玻璃影，不及蜂窝影普遍，反映结构毁损和扭曲占主导；毁损和扭曲占主导；HRCTHRCT诊断敏感性诊断敏感性94%94%，特，特异性异性100%100%IPF IPF 影像学影像学 IPF IPF 影像学：影像学：A.65A.65岁男性；岁男性；B.20B.20个月后个月后 IPFIPF病理组织学改变病理组织学改变 UIPUIP特征：特征：肺叶外周片状腺泡结构毁损、纤维化、肺叶外周片状腺泡结构毁损、纤维化、蜂窝形成和轻中度间质性炎症；不同阶段病变同时蜂窝形成和轻中度间质性炎症；不同阶段病变同时存在；肺泡隔淋巴细胞、肥大细胞浸润，存在；肺泡隔淋巴细胞、肥大细胞浸润，型上皮型上皮增生；纤维化区密集胶元纤维，散在成纤维细胞灶；增生；纤维化区密集胶元纤维，散在成纤维细胞灶；蜂窝区囊性气腔内衬细支上皮，可充粘液，周围平蜂窝区囊性气腔内衬细支上皮，可充粘液，周围平滑肌增生；急性加重期有滑肌增生；急性加重期有DADDAD IPFIPF病理改变（病理改变（UIPUIP）IPFIPF病理改变（病理改变（UIPUIP）IPFIPF病理改变（病理改变（UIPUIP）IPFIPF的诊断的诊断 ATS/ERSATS/ERS临床诊断标准临床诊断标准(无开胸肺活检资料无开胸肺活检资料)主要指标主要指标 _ _除外其他已知病因的间质性肺病除外其他已知病因的间质性肺病 -肺功能异常，限制性通气障碍和气体交换失常，肺功能异常，限制性通气障碍和气体交换失常，P(AP(A-a)Oa)O2 2,PaOPaO2 2，DLCO DLCO -HRCT:HRCT:双肺基底部网状影及少量磨玻璃影双肺基底部网状影及少量磨玻璃影 -TBLBTBLB或或BALBAL无支持其他诊断的依据无支持其他诊断的依据 IPFIPF的诊断的诊断 次要指标次要指标 -年龄年龄5050岁岁 -隐袭起病，难以解释的劳力性呼吸困难隐袭起病，难以解释的劳力性呼吸困难 -病程病程33个月个月 -双肺底吸气性双肺底吸气性VelcroVelcro型罗音型罗音 无免疫缺陷者，具备所有主要指标及任无免疫缺陷者，具备所有主要指标及任3 3项次要项次要指标，临床高度考虑指标，临床高度考虑IPFIPF诊断；确诊有赖开胸肺活检诊断；确诊有赖开胸肺活检或经胸腔镜肺活检或经胸腔镜肺活检(非每例均需作非每例均需作)有关有关IPFIPF的现代概念的现代概念 IPFIPF为一种主要局限于肺的独立疾病，具有特异为一种主要局限于肺的独立疾病，具有特异的临床和病理表现的临床和病理表现 病因不明，为一种特殊类型的慢性纤维化性间病因不明，为一种特殊类型的慢性纤维化性间质性肺炎，与其他质性肺炎，与其他IIPsIIPs有显著不同有显著不同 渐进性自然病程，对皮质激素等治疗反应差，渐进性自然病程，对皮质激素等治疗反应差，中位生存期中位生存期2.52.5-3.53.5年，并病毒感染可突加重，年，并病毒感染可突加重，出现出现DADDAD，导致死亡，导致死亡 非特异性性间质肺炎非特异性性间质肺炎(NSIP)(NSIP)KatzansteinKatzanstein及及Fiorelli 1994Fiorelli 1994年提出，年提出，指不符合任一特定病理类型的指不符合任一特定病理类型的IIPIIP，预后较，预后较好，对皮质激素等治疗反应佳好，对皮质激素等治疗反应佳 型：型：病理改变以间质炎症为主，预后最好病理改变以间质炎症为主，预后最好 型：型：兼有炎症及纤维化兼有炎症及纤维化 型：型：以纤维化为主，预后差以纤维化为主，预后差 NSIPNSIP临床表现临床表现 中位发病年龄中位发病年龄4040 5050岁，较岁，较IPFIPF约早约早1010岁，可见于岁，可见于儿童，与吸烟无关儿童，与吸烟无关 亚急性起病，就诊前病程较亚急性起病，就诊前病程较IPFIPF短，平均短，平均4.44.4个月个月 气短、咳嗽、乏力，半数体重减轻气短、咳嗽、乏力，半数体重减轻(平均平均6kg)6kg)少数有发热，少数有发热，10%10%35%35%有杵状指有杵状指 两肺底湿罗音，吱吱样高调杂音两肺底湿罗音，吱吱样高调杂音 肺功能改变较轻，肺功能改变较轻，50%50%以上以上BALFBALF淋巴细胞显著增高淋巴细胞显著增高 NSIPNSIP影像学所见影像学所见 CXRCXR：两下肺野片状肺实质影，兼有间质索两下肺野片状肺实质影，兼有间质索条影条影 CT/HRCTCT/HRCT：80%80%磨玻璃影磨玻璃影(1/31/3为仅有异常为仅有异常)，胸膜下；胸膜下；52%52%索条或网状影，少数有牵拉索条或网状影，少数有牵拉性支扩；性支扩；27%27%肺实变影；仅肺实变影；仅4%4%蜂窝状影蜂窝状影 NSIPNSIP影像学影像学 NSIPNSIP病理组织学所见病理组织学所见 不同程度的间质性炎症或纤维化，不具有不同程度的间质性炎症或纤维化，不具有UIPUIP、COPCOP、DIPDIP或或LIPLIP的特征；纤维化改变均一，无的特征；纤维化改变均一，无成纤维细胞灶；肺泡隔以淋巴细胞、肥大细胞成纤维细胞灶；肺泡隔以淋巴细胞、肥大细胞浸润为主，但不及浸润为主，但不及LIPLIP密集；无密集；无OPOP、DADDAD和透明和透明膜形成；无或极少嗜酸细胞膜形成；无或极少嗜酸细胞 诊断用排除法，病理定为诊断用排除法，病理定为NISPNISP后，应再次评估后，应再次评估病情，除外胶原血管病等已知病因的病情，除外胶原血管病等已知病因的NSIPNSIP NSIPNSIP第一组病理改变第一组病理改变 NSIPNSIP第二组病理改变第二组病理改变 NSIPNSIP第三组病理改变第三组病理改变 隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎(COP)(COP)COPCOP由由DavisonDavison等等19831983年提出。年提出。19851985年年EplerEpler称本病为阻塞性细支气管炎伴肌化性称本病为阻塞性细支气管炎伴肌化性肺炎肺炎(BOOP)(BOOP)。病理特征为肺泡道、肺泡及。病理特征为肺泡道、肺泡及细支气管的机化细支气管的机化 临床表现临床表现 平均发病年龄平均发病年龄5555岁，男女无差别，不吸烟者多岁，男女无差别，不吸烟者多(约约2 2 1)1)，就诊前病程，就诊前病程31cm1cm结节影，少数有网状结节状影结节影，少数有网状结节状影 CT/HRCTCT/HRCT：90%90%肺泡实变，实变区空支气管征，多肺泡实变，实变区空支气管征，多位于胸膜下和支气管周围；位于胸膜下和支气管周围；50%50%支气管束周围支气管束周围有小结节影，有小结节影，15%1cm15%1cm，可有毛刺；，可有毛刺；60%60%磨玻璃磨玻璃影，与实变区并存。须与肺泡癌、淋巴瘤、结影，与实变区并存。须与肺泡癌、淋巴瘤、结节病、肺炎等鉴别节病、肺炎等鉴别 COP COP 影像学影像学 COPCOP病理组织学改变病理组织学改变 累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎，细支气管累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎，细支气管腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞(息肉样阻塞息肉样阻塞性细支气管炎，性细支气管炎，PBO)PBO)，构成，构成X X线结节影，肺结构线结节影，肺结构基本保持，轻度间质炎细胞浸润，基本保持，轻度间质炎细胞浸润，型上皮增生，型上皮增生，巨噬细胞增多，泡沫化巨噬细胞增多，泡沫化 COPCOP病理改变（病理改变（OP