消化道出血-(1)---副本.pptx动态.pptx

一例上消化道出血的护理查房一例上消化道出血的护理查房 ICU 王钧王钧 陈庆妹陈庆妹 内容概要内容概要 病例介绍病例介绍 相关知识相关知识 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 预防预防 病例介绍病例介绍 患者夏兴余患者夏兴余，男，男，4545岁岁,因“上腹部疼痛因“上腹部疼痛近一月，反复呕血一周。”行胃镜检查提示近一月，反复呕血一周。”行胃镜检查提示糜烂性胃炎，口服药物治疗后缓解，随后无糜烂性胃炎，口服药物治疗后缓解，随后无明显诱因下出现呕血，遂于当涂县某医院就明显诱因下出现呕血，遂于当涂县某医院就诊，给予止血，输血等对症治疗，患者出血诊，给予止血，输血等对症治疗，患者出血渐停止，渐停止，进食面条后患者再次出现出血呕血进食面条后患者再次出现出血呕血，量极大，遂转至我院急诊科，予积极止血，量极大，遂转至我院急诊科，予积极止血，输血，拟“上消化道大出血，输血，拟“上消化道大出血 失血性贫血失血性贫血”于”于 20132013-0707-01 1901 19：0303 收住我科。收住我科。来时患者来时患者HR7575次次/分，分，R1414次次/分分，Bp 128/70128/70mmhg，Spo2 9999%，查体，查体：体温不高，神志清楚，两肺呼吸音：体温不高，神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。清，未闻及明显干湿罗音。立即予以留置深静脉置管，心电监护立即予以留置深静脉置管，心电监护，留置胃管接胃肠减压等对症处理。，留置胃管接胃肠减压等对症处理。既往史：既往史：有胆囊结实病史，未治疗；有弥漫性有胆囊结实病史，未治疗；有弥漫性胃炎病史两、三年胃炎病史两、三年 入院诊断：入院诊断：1.1.上消化道大出血上消化道大出血 2.2.胃癌胃癌 3.3.失血性失血性休克休克 4.4.失血性贫血失血性贫血 诊疗计划：诊疗计划：1.1.严密监测生命体征；严密监测生命体征；2.2.积极止血、积极止血、输血等改善出血情况；输血等改善出血情况；3.3.给予抑酸保护胃黏膜、给予抑酸保护胃黏膜、维持内环境稳定等对症处理。维持内环境稳定等对症处理。日期 07-02 07-03 白蛋白值 68g/l 79g/l 红细胞压积 0.179 0.228 白细胞 6.91*109/l 9.33*109/l 中性粒细胞百分比 91.4%88.3%血小板 85*109/l 82*109/l 凝血酶原时间 12.2s 11.3s 国际标准化比值 1.06 0.98 部分凝血活酶时间 25.0s 24.4s 纤维蛋白原 1.119g/l 1.984g/l 凝血酶时间 19.8s 19.6s 相关知识相关知识 定义定义 病因病因 临床表现临床表现 治疗治疗 定定 义义 上消化道出血上消化道出血 屈氏韧带以上的消屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血胰胆等病变引起的出血 大量出血大量出血 短期内失血量短期内失血量1000ml1000ml或失去循环血容量的或失去循环血容量的20%20%表现：呕血和表现：呕血和/或黑粪，常伴有或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰血容量减少引起的急性周围循环衰竭。竭。病因病因 上消化道疾病上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病全身性疾病 上胃肠道疾病上胃肠道疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病：消化性溃疡消化性溃疡 急性胃黏膜损害急性胃黏膜损害 胃癌胃癌 胃血管异常胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等血管瘤、动静脉畸形等)其他肿瘤其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、血液病：血友病、ITP、白血病、白血病 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤 临床表现临床表现 呕血呕血与与黑便黑便（特征性表现）（特征性表现）发热发热:大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在2424小时内小时内常出现低热。发热的原常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍 氮质血症氮质血症:分为肠源性、肾前性、肾性，出血后数小时血尿素氮分为肠源性、肾前性、肾性，出血后数小时血尿素氮升高，升高，2424h4848h达高峰，达高峰，3 34 4天恢复正常，若补充血容量后继续天恢复正常，若补充血容量后继续升高则可能仍然出血升高则可能仍然出血 血象变化：血象变化：Hb3 34 4h后开始下降；网织红细胞后开始下降；网织红细胞2424h内升高，血未内升高，血未止可继续升高；止可继续升高；WBC2 23 3天升高，血止后恢复正常天升高，血止后恢复正常 失血性周围循环衰竭：头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥，失血性周围循环衰竭：头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥，皮肤湿冷苍白等皮肤湿冷苍白等 每日出血每日出血5 51010ml OB(+)5050100100ml 黑粪黑粪 胃内储积血量在胃内储积血量在250250300300ml可引起呕血可引起呕血 一次出血量一次出血量400400500500ml可出现心、血管反应可出现心、血管反应 短期出血短期出血10001000ml，可出现周围循环衰竭表现，可出现周围循环衰竭表现 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 治疗治疗 1.一般急救措施一般急救措施 2.积极补充血容量积极补充血容量 3.止血措施止血措施 1.一般急救措施一般急救措施 卧床休息卧床休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吸氧吸氧 禁食禁食 重症监护等重症监护等 2.紧急输血体征紧急输血体征 估计失血量估计失血量全身血容量的全身血容量的15 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克失血性休克 血红蛋白血红蛋白70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+硝酸甘油硝酸甘油 气囊压迫止血气囊压迫止血 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 1.1.有窒息的危险有窒息的危险 2.2.体液不足体液不足 3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 4.4.焦虑焦虑 P1P1：有窒息的危险：有窒息的危险 与呕出的血返流入气管与呕出的血返流入气管有关有关 I I:1.1.加强观察患者生命体征；加强观察患者生命体征；2.2.指导病人若呕血时，应立即将头偏向一侧；指导病人若呕血时，应立即将头偏向一侧；3.3.如如病人大出血时，应立即通知医生，遵医嘱对症处病人大出血时，应立即通知医生，遵医嘱对症处理；理；4.4.床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。O O：患者未出现呕血及窒息。：患者未出现呕血及窒息。P2P2：体液不足：体液不足与呕血引起体液丢失过多，与呕血引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关液体摄入量不足有关 I I:1.:1.迅速建立静脉通道，遵医嘱及时补充液体，电解质迅速建立静脉通道，遵医嘱及时补充液体，电解质 ，营养物质以及输血；在我科于，营养物质以及输血；在我科于7 7月月2 2日给予开通深静脉，日给予开通深静脉，积极补液，输注红细胞，血浆以及冷沉淀等纠正失血，同积极补液，输注红细胞，血浆以及冷沉淀等纠正失血，同时给予洛赛克，垂体后叶素以及止血三联积极止血。时给予洛赛克，垂体后叶素以及止血三联积极止血。2.2.严密观察生命体征，尤其是血压，尿量；严密观察生命体征，尤其是血压，尿量；3.3.注意观察患者有无头晕、心悸、四肢厥冷等失血性注意观察患者有无头晕、心悸、四肢厥冷等失血性 周围循环衰竭症状；周围循环衰竭症状；4.4.密切观察并记录出入量和呕血情况。密切观察并记录出入量和呕血情况。O O：患者出院时，神志清楚，生命体征平稳，无明显腹痛等患者出院时，神志清楚，生命体征平稳，无明显腹痛等不适，胃管内未见明显咖啡样液体。不适，胃管内未见明显咖啡样液体。P3P3：活动无耐力：活动无耐力 与血容量减少有关与血容量减少有关 I I:1.1.提供安静舒适环境，注意保暖；提供安静舒适环境，注意保暖；2.2.协助病人日常基本生活；协助病人日常基本生活；3.3.绝对卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息；绝对卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息；4.4.出血停止后适当床上活动，逐渐提高活动耐力出血停止后适当床上活动，逐渐提高活动耐力 O O：活动无限制。：活动无限制。P4：营养失调：营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 I I:1.:1.关注患者血红蛋白值、面色、皮肤等情况，判断患者营养状关注患者血红蛋白值、面色、皮肤等情况，判断患者营养状况况 2.2.遵医嘱给予患者进行静脉营养遵医嘱给予患者进行静脉营养,在我科遵医嘱给予卡文等肠外在我科遵医嘱给予卡文等肠外营养支持营养支持 O O:营养有所好转，无明显头晕，乏力等症状。营养有所好转，无明显头晕，乏力等症状。P5P5：焦虑：焦虑 与担心疾病及预后与担心疾病及预后,环境陌生等环境陌生等有关有关 I I:1.1.向患者介绍向患者介绍ICU环境、床位医生及责任护士，并解释家属不环境、床位医生及责任护士，并解释家属不能陪护的原因，减少患者的陌生感。能陪护的原因，减少患者的陌生感。2.2.尽量满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任尽量满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。感。3.3.做治疗前，做好解释工作，取得患者理解与配合做治疗前，做好解释工作，取得患者理解与配合;4.4.耐心细致的讲解疾病的症状，体征和病情发展，治疗过程。耐心细致的讲解疾病的症状，体征和病情发展，治疗过程。O O：患者配合治疗，焦虑较入院前有所好转。：患者配合治疗，焦虑较入院前有所好转。消化道出血的预防消化道出血的预防 1.应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。2.生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。不要饮用浓茶和咖啡。3.注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。4.要定期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等要定期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。贫血症状时，应尽早上医院检查。讨论讨论 如何观察和判断出血是否停止？如何观察和判断出血是否停止？如何观察和判断出血是否停如何观察和判断出血是否停止？止？1.1.反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 2.2.周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出周围循环衰竭经足量输液输血无明