经皮内镜辅助下经椎间孔腰椎...椎退行性疾病的早期疗效分析_卢良杰.pdf

Modern Practical Medicine,May 2023,Vol.35,No.5 638 经皮内镜辅助下经椎间孔腰椎减压融合术治疗腰椎退行性疾病的早期疗效分析卢良杰，方海名，桑裴铭，顾梦超，李杰，陈斌辉【关键词】腰椎退行性疾病；微创；腰椎减压融合术；经皮；内窥镜doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.05.023【中图分类号】R681.5【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2023)05-0638-03腰椎退行性疾病（LDD）包括腰椎间盘突出症、退行性脊柱滑脱、腰椎管狭窄症、退行性脊柱侧弯及退行性腰椎不稳等1。LDD 治疗遵循阶梯治疗，主要为保守治疗、微创手术治疗及常规开放手术。目前，手术治疗常采用传统开放髓核摘除术、微创显微镜下髓核摘除术及全内镜微创髓核摘除术（FELD）等非融合手术，或传统后路开放经椎间孔椎管减压椎间融合内固定术（TLIF）2、微创经椎间孔入路椎管减压腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）3以及近几年兴起的经皮内镜辅助下经椎间孔腰椎减压融合术（Endolif）4等融合手术。Endo-TLIF 在腰椎退行性疾病治疗中具有显著优势，不仅可以通过切除椎间盘达到减压效果，还可以实现镜下融合5。目前国内外对经皮内镜辅助下经椎间孔腰椎减压融合术（Endolif）治疗腰椎间盘突出症报道尚少，本文旨在分析该技术治疗腰椎退行性疾病的早期临床效果，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料收集 2019 年 3 月至 2020 年 11 月于宁波市医疗中心李惠利医院接受 Endolif 技术治疗的 LDD 患者 31 例。纳入标准：反复腰腿痛保守治疗至少 3 个月以上无明显好转；MRI 检查结果与患者症状、体征相符合；各类腰椎退行性病变伴椎体不稳；X 线片检查及腰椎动力位片显示腰椎不稳及退行性改变，单节段病变，无马尾神经损伤症状。排除标准：腰椎间盘极外侧型突出，游离、脱垂、钙化型腰椎间盘突出；重度腰椎滑脱、重度骨质疏松；有马尾神经损伤症状；凝血功能障碍；患者无法耐受椎间孔镜手术；多节段病变。其中男 17 例，女 14 例；年龄 51 76 岁，平均（62.77.4）岁。所有患者术前均有不同程度的腰痛及下肢疼痛麻木、间歇性跛行等症状，行腰椎正侧位、腰椎过伸过屈位X线检查、CT检查、MRI 检查，诊断主要为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱，其中 L4/5节段 22 例，L5/S1节段 9 例。1.2方法全身麻醉成功后，患者取俯卧位，术前标记体表投影，穿刺点位于后正中线旁开 4cm髂脊上缘稍高处。C 臂机透视引导下行穿刺，穿刺点位于下位椎体上关节突基底部，置入导线后取出穿刺针，作 8mm 皮肤切口，导丝引导下逐级扩张软组织。采用环锯清除椎间孔韧带软组织，切除上位椎体下关节突基底部前外侧骨质、下位椎体上关节突部分骨质，行椎间孔扩大成形，置入内窥镜。切除部分黄韧带，探查神经根、硬膜囊位置，仔细分离、松解神经根及硬脊膜，用 punch 钳和射频刀头切除突出的髓核组织及背侧退变增厚的黄韧带，若同时伴有椎管狭窄，则往背侧偏移并切除更多的下关节突，使椎管能扩大减压（ULESS270减压）。纤维环成形后再仔细探查神经根行走区域，当神经根可自由漂浮时，说明减压完全。改换大通道，完全遮挡住神经根，用铰刀与刮匙尽量切除椎间盘组织及软骨终板、彻底显露骨性终板，试模测试椎间隙高度。向椎间隙内放入人工骨，并打实，再放入合适高度国产冠龙可扩张融合器 1 枚，观察神经根无受压，拔出工作管道。术中C臂透视，确定上、下位椎体双侧椎弓根穿刺的皮肤切口，切口均为2cm，均切开皮肤、浅深筋膜，穿刺到达椎弓根处，透视穿刺位置良好，上、下位椎体双侧椎弓根均置入合适长度椎弓根螺钉，并放入连接棒，基金项目：宁波市医学科技计划项目（2022Y02、2019Y04）作者单位：315040 宁波，宁波市医疗中心李惠利医院通信作者：陈斌辉，Email：现代实用医学2023 年 5 月 第 35 卷 第 5 期 639 透视见内固定物位置好，遂层缝合各层，术毕。1.3术后处理术后第 1 天绝对卧床，术后 2 天开始在胸腰椎固定支具保护下下床活动，复查腰椎正侧位片。嘱患者术后 3 个月内避免久坐、弯腰、负重及重体力劳动等活动，可行直腿抬高、小燕飞等腰背肌锻炼。1.4观察指标比较术前，术后 1 周、1 个月及 6 个月时患者的视觉模拟评分（VAS），记录术前、术后 1个月及 6 个月 ODI 评分。采用改良 MacNab 标准评估患者满意度。通过手术前后随访评分进行分析、评价手术的精确性、安全性和有效性。1.5统计方法采用 SPSS16.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数标准差表示，多组比较采用重复测量方差分析，两组比较采用配对样本 检验；计数资料采用2检验。0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1一般手术情况及随访所有患者手术均顺利完成，平均手术时间为 123.8 min，术后平均引流量为59.35 ml，术后平均下地时间为 2.77 d，术后平均住院时间为 7.03d。术中发生硬脊膜轻度撕裂 2 例，撕裂口均小于1cm，未予修补，术后采取平卧位及营养神经等治疗，其中 1 例术后出现下肢麻木不适感加重，另 1 例术后出现下肢拇指背伸肌力下降，肌力为4 级。所有病例均获得 6 个月随访，1 例术后出现下肢麻木不适感恢复至术前水平，1例术后肌力下降恢复至 5，见图 1。2.2早期疗效术后 1 周、1 个月及 6 个月的腰痛、腿痛 VAS评分均低于术前（均 0.05），且各随访时间点评分较上次随访均显著下降（均 0.05）。患者术后 1、6 个月的腰椎 ODI 评分均低于术前（均 0.05），且各随访时间点评分较上次随访显著下降（均 0.05）。术后 6 个月改良 Macnab 标准评定为优 25 例（80.65%），良 5 例（16.13%），优良率为96.78%，见表 1。3讨论传统的后路椎间融合及椎弓根螺钉内固定术已被广泛运用于腰椎退变性疾病的治疗中6，但该术式为了显露横突和关节突，需要对周围的软组织进行大范围的切开、剥离和牵拉，创伤大患者术后难以恢efghabcd图 1典型病例图注：患者，女性，65 岁，腰骶疼痛 20 余年，伴左下肢疼麻 1 年。正规保守治疗 6 个月，患者的症状未见改善。a d：术前 X 线片示 L4椎体滑脱（I 度）；e：术前 MRI 矢状位示 L4/5硬膜囊受压；f：术前 MRI 横断位示 L4/5椎间盘向左后突出压迫相应神经根，椎管狭窄；g h：术后 X 线片示螺钉、cage 位置良好。术后患者腰骶及左下肢疼痛不适即刻缓解，术后第 2 天开始下地适度走动，左下肢麻木等症状术后 6 个月恢复正常表 1术前及术后各个时期的腰腿痛 VAS、ODI 评分比较分指标术前术后 1 周术后 1 个月术后 6 个月值值腰痛 VAS5.480.682.770.562.060.361.160.373 914.324 0.05腿痛 VAS7.740.582.350.551.520.510.900.40998.762 0.05ODI68.327.7031.794.2518.843.421 042.111 0.05注：与术前比较，31.905，0.05；与术后 1 周比较，8.026，0.05；与术后 1 个月比较，6.278，0.05Modern Practical Medicine,May 2023,Vol.35,No.5 640 复7。Endolif 由于采用微创通道直通手术区域，避免了剥离椎旁肌，不损害后正中脊柱的完整性，同时，术中减少了对马尾神经的牵拉，极大减少了患者术中创伤，手术预后良好，因此对于严重的基础疾病以及较差的身体素质的腰椎退行性疾病的患者来说，是一种较好的术式选择8-9。但该手术并发症的总发生率高达 20%，其中最主要的并发症是出口神经根的损伤。Jacquot 等10报道了内镜辅助下腰椎融合手术，初步临床结果满意，然而术中损伤出口神经根的发生率为 12.3%，总体并发症（包括融合器移位等）发生率高达 36%。目前有关脊柱内镜下腰椎减压技术仍处于早期研究阶段。目前文献报道内镜下腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病存在一些难题，主要集中在以下几点11-13：（1）手术操作对出口神经根的干扰；（2）对椎间盘处理不够彻底；（3）植入的融合器与椎间隙的高度不匹配；（4）减压的范围有限，同时，手术器械不够完善导致了适应证相对受限。镜下融合技术比单纯的镜下减压技术学习曲线更长，难度系数更大，即使是经验丰富的微创脊柱外科医生，也面临着巨大的挑战。笔者总结经验如下：（1）术前仔细规划。测量出口根与椎间盘的高度及出口根与硬膜囊的距离，初步判断置入融合器的大小；（2）术中采取经关节突入路（经椎间孔入路更易损伤出口根），适度充分环锯切除/镜下磨钻切除上关节突腹侧，以便提供充足侧隐窝减压和通道空间。术中采用 Uless 270 减压，充分暴露神经根的背侧、外侧、腹侧，而且镜下高分辨率可以做到单侧入路双侧减压，以充分对神经根减压。术中高分辨率镜下处理椎间盘及终板更有优势，当手术结束时，可以直观的判断神经根活动度及搏动度，并且在手术结束时停止水介质，也便于观察椎管内有无活动性出血。如渗血较多且难以彻底止血时，可放置硅胶引流管引流以减少术后血肿的发生；（3）融合器置入时换成大通道，且适度将出口根遮挡于大通道舌板下，可以更好的保护好出口根；（4）术中可进行神经电生理监测，以防止神经根的损伤；（5）可取自体髂骨进行植骨，以提高融合率。综上所述，Endolif 技术可以安全、有效、微创治疗各类腰椎退行性疾病，疗效优异，但仍需要更多病例支持，继续随访，并观察长期疗效。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1李京才.临床脊柱外科治疗学M.长春:吉林科学技术出版社,2017:231-286.2GUANJ,BISSONEF,DAILEYAT,etal.Comparisonofclinicalout-comes in the national neurosurgery quality and outcomes databasefor open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusionJ.Spine(Phila Pa 1976),2016,41(7):E416-E421.3FOLEYKT,HOLLYLT,SCHWENDERJD.MinimallyinvasivelumbarfusionJ.Spine(Phila Pa 1976),2003,28(15 Suppl):S26-35.4WU W,YANG S,DIAO W,et al.Analysis of clinical efficacy ofendo-LIF in the treatment of single-segment lumbar degenerativediseasesJ.J Clin Neurosci,2020,71:51-57.5靳鑫杰,陆向东,赵轶波,等.内镜下经椎间孔腰椎椎间融合治疗腰椎退行性疾病:减压融合与保存脊柱后方的解剖结构J.中国组织工程研究,2023,27(27):4401-4407.6HEYHWD,HEEHT.Openandminimallyinvasivetransforaminallumbar interbody fusion:comparison of intermediate results andcomplicationsJ.Asian Spine J,2015,9(2):185-193.7KEVINP,PRASHANTHJR,ANDREWCK,etal.Minimallyinvasivever-sus open transforaminal lumbar interbody fusion for treatment ofdegenerative lumba