HIV区分抗原抗体检测试剂指导下的HIV确证流程优化_石武.pdf

四川医学 年 月第 卷（第 期），通信作者，：论著 区分抗原抗体检测试剂指导下的 确证流程优化石 武，杨文娟，魏垠昊，王中浩，罗 岚，陶传敏（四川大学华西医院实验医学科，四川 成都）【摘要】目的 探讨人类免疫缺陷病毒（）区分抗原抗体检测试剂对 确证流程的指导意义，并对现有的确证流程进行优化。方法 回顾性分析 年 至 月我院接受 区分抗原抗体检测试剂筛查患者数据，分析试剂的检测值和抗原抗体反应模式对 感染者和假阳性者的区分能力，探讨基于 抗原抗体反应模式优化 确证流程的可行性。结果 年接受 区分抗原抗体检测试剂筛查的患者共 例，其中 例筛查阳性，例真阳，例失访，总体阳性预测值达 。区分抗原抗体检测试剂检测值可以区分真阳性者（即 感染者）和假阳性者，检测值越高，阳性预测值越高（，），受试者工作特征曲线下面积达 ，最佳阈值为 ，此时方法灵敏度为 ，特异度为 。区分抗原抗体检测试剂反应模式同样可以区分真阳性者和假阳性者，其三种反应模式中，“抗原抗体双阳性（）”阳性预测值最高（卡方检验及两两比较均 ），在本研究中高达。此外，区分抗原抗体检测试剂反应模式对 确证流程具有指导意义，例反应模式呈抗原单阳性（）患者，首次 定量均 拷贝，但此时 抗体确证试验（免疫印迹试验，）均未达到阳性标准，因此这类患者应直接采用 定量进行确证，证实了全国艾滋病检测技术规范技术规范中确证流程的价值。在反应模式呈 的患者中，尽管 定量相对于 的诊断效能优势并不显著，但可以显著减少诊断时间（，），有助于加快患者（尤其是急性 感染者）启动治疗，因此我们对技术规范中的确证流程进行优化，推荐 患者直接采用 定量进行确证。在实践中，对 和 患者直接进行 定量显著缩短了急性 感染者的确证耗时。结论 对 区分抗原抗体检测试剂检测值高的患者和反应模式呈 的患者，应当加强患者的管理和随访；对于反应模式呈 或 的患者，可以直接采用 定量进行确证。【关键词】区分抗原抗体检测试剂；反应模式；蛋白印迹试验；定量【中图分类号】；【文献标志码】【文章编号】（），【】，（），（，），“（）”（），四川医学 年 月第 卷（第 期），“（）”，（，），（，）（），【】；人类免疫缺陷病毒（，）感染引起的获得性免疫缺陷综合征（，）是全球重大公共卫生问题之一。截至 年底，全球现存活的 患者约 万例，万人死于 感染相关疾病。为了终结，联合国艾滋病规划署（，）提出“六个”防治目标，其中最基础的目标即 的 感染者知晓自身的 感染状态。筛查作为 诊断第一个步骤，对终结 意义重大。区分抗原抗体检测试剂是目前最新一代 筛查试剂，与此前 不区分抗原抗体试剂不同，其报告结果有三个，包括一个主要结果（抗原抗体联合检测值）和两个次要结果（抗原值和 抗体值），主要结果用于判定标本是否为 筛查阳性，而次要结果可以将筛查阳性标本区分为三个反应模式：抗原单阳性（）、抗原抗体双阳性（）、抗体单阳性（）。本研究回顾性分析我院 年基于该试剂的 筛查确证数据，探索该试剂主要结果和反应模式区分 感染者和假阳性者的能力，验证全国艾滋病检测技术规范（年修订版）所提出的，基于区分抗原抗体检测试剂反应模式的确证流程的价值，最后探究该确证流程的不足，并优化该流程。资料与方法 一般资料：纳入 年 月至 月我院经“区分抗原抗体的检测试剂”筛查的患者，回顾性分析患者一般资料、区分抗原抗体检测试剂结果、抗体确证试验（免疫印迹试验，）结果以及 定量结果。为明确“区分抗原抗体的检测试剂”相对于“抗原抗体联合检测试剂（不区分抗原抗体）”的检测优势，纳入 年 月至 月期间经“抗原抗体联合检测试剂（不区分抗原抗体）”筛查的患者，作为对照组。抗原抗体筛查：年 初筛采用 区分抗原抗体检测试剂 罗氏 试剂盒。该试剂盒有两个反应体系，分别检测两项次要结果，即 抗原（简写为）和 抗体（简写为），最后将测得的两项次要结果代入公式计算主要结果，即 抗原抗体联合检测值（简写为），公式为：。该试剂的三项结果报告形式均为临界值指数（，），当检测，该结果判定为阳性。年 初筛采用 抗原抗体联合检测试剂（不区分抗原抗体）罗氏 试剂盒，该试剂盒仅给出一项结果，即 抗原抗体联合检测值（简写为 ）。四川医学 年 月第 卷（第 期），复检试验：筛查阳性者复检包括两种：原筛查试剂复检和 抗体试剂复检。原筛查试剂复检即采用 或 进行双份复检。抗体试剂复检采用 抗体胶体金试剂盒（珠海丽珠诊断），基于胶体金免疫层析技术，采用双抗原夹心法，检测待测样本中的 抗体。确证试验：补充试验包括 抗体确证试验和 定量。抗体确证试验采用（生物 试剂盒），该试验操作繁琐，自动化程度较低，耗时较长（检测时长约 ），目前每周开展 次，且按照国家规定于 个工作日内发放报告。定量检测使用实时荧光定量（罗氏 ，试剂盒），该试验自动化程度较高，耗时较短（检测时长约 ），目前每工作日开展，开展当日或次日发放报告。确证流程：按照全国艾滋病检测技术规范（年修订版）区分抗原抗体检测流程，对反应模式为 或 的样本采用抗体试剂进行双份复检，复检结果一阴一阳或双阳的样本进一步做补充实验，包括 抗体确证实验（）和 定量，抗体试剂复检结果为阴性的样本采用 定量作为补充实验；对反应模式为 的样本采用原试剂双份复检，复检一阴一阳或双阳的病例进一步做 定量。感染诊断标准：阳性时，患者确诊 感染；当 阴性时，需要结合流行病学史进行判断，无流行病学史的 阴性者判定为假阳性，有流行病学史的 阴性者及 呈不确定的患者，为避免漏诊，要求其行 定量或于 周后进行随访，结合 定量和随访结果对患者进行诊断。定量 拷贝 时，患者确诊 感染；定量 拷贝 时，告知患者重新采样后重新行核酸检测，若重新检测的结果仍拷贝，临床医生需要对患者的各项实验室检测结果，如 淋巴细胞计数、淋巴细胞绝对值计数等，以及患者的临床症状、既往病史、流行病学史等进行综合判读，并对患者进行随访，以明确患者诊断。统计学方法：采用 语言（版）进行统计分析。计量资料用中位数和四分位数表示，多组独立样本比较采用 检验，两组独立样本比较采用 秩和检验，两组配对样本比较 符号秩检验。计数资料以百分比（）表示，组间比较采用卡方检验，有序分组与率的相关性采用 检验（趋势卡方检验）。以 为差异有统计学意义。结 果 年 区分抗原抗体检测试剂指导下所有患者的筛查确证路径：年接受 区分抗原抗体检测试剂筛查的患者共 例，其中筛查阴性 例（），筛查阳性 例（）。筛查阳性的 例，经 抗体确证试验、定量和询问患者 感染史后，发现真阳性者（即 感染者）例（），假阳性者 例（），失访 例（），总体阳性预测值为 （），感染流行率 （）。患者筛查确证流程见图。注：，抗体；，抗原；，有反应 阳性；，无反应 阴性；，免疫印迹试验；，无相关数据图 年 区分抗原抗体筛查及补充试验的结果 区分抗原抗体检测试剂主要结果对 感染的预测价值：既往数据显示，在 抗原抗体联合检测试剂（不区分抗原抗体）筛查阳性的患者中，真阳性者检测值显著高于假阳性者（，），四川医学 年 月第 卷（第 期），见图 。而进一步分析发现，该结论对 区分抗原抗体试剂同样成立。真阳性者检测值中位数为（），假阳性者中位数为 （）。真阳性者的检测值显著高于假阳性者（，），见图 。注：小提琴图的外周形状为核密度分布图，中间白色原点代表中位数，粗竖线代表四分位间距，细线在粗线两端延伸 倍四分位间距，细线若延伸出极值范围，则终止于极值图 真阳性者与假阳性者 的 值比较进一步对不同范围检测值的阳性预测值进行分层分析，见表。结果显示：当 在 时，阳性预测值仅为 （）；在 时，阳性预测值提升至 （），而当检测值 时，阳性预测值高达。检验证明，随 升高，阳性预测值呈上升趋势（，）。因此，患者检测值越高，其为真阳性者的可能性越高。表 不同范围 的阳性预测值分析 值病例数（）真阳性数（）假阳性数（）阳性预测值（）合计 随后，对 例初筛有反应性患者（感染者 例，初筛假阳性者 例）进行受试者工作特征曲线（，曲线）分析，确定 值区分 感染者和假阳性者的最佳阈值，见图。曲线下面积为 （，），最佳 阈值为 ，此时灵敏度为 ，特异度为 ，约登指数为，阳性似然比为 。图 值区分真阳性和假阳性者的 曲线四川医学 年 月第 卷（第 期），区分抗原抗体检测试剂反应模式对 感染的预测价值：按区分抗原抗体检测试剂的三种反应模式对患者分组，组阳性预测值最高，该组 例患者最终全部确证感染，组阳性预测值次之，组阳性预测值最低，三组差异及两两比较差异均有统计学意义（）。见表。表 不同反应模式的阳性预测值及首次 和 定量确诊情况反应模式患者总数（）新诊断患者数（）既往诊断者数（）假阳性者数（）阳性预测值（新诊断既往）患者总数新诊断者首次 确证率新诊断者首次 定量确证率（）（）（）（）（）（）（）（）（）注：为部分新诊断者仅接受了 或 定量的其中一项，因此确诊率计算公式：首次接受该试验即确证的新诊断者数 接受该试验的新诊断者总数 区分抗原抗体检测试剂反应模式对确证流程的指导意义的验证：全国艾滋病检测技术规范（年修订版）提出，对于区分抗原抗体检测试剂反应模式为 的患者，推荐直接采用 定量作为补充试验。本研究中，真阳性者共 例。例患者首次 定量均 拷贝，可以直接确证感染，而 例患者中无首次 呈阳性（例呈不确定或阴性，例未做）。见表。因此，对于 的 感染者，若直接采用 定量作为补充试验，可以一次性诊断，避免 带来的随访甚至漏诊，也节约了 以及后续随访带来的时间和资源浪费。例患者均确诊急性 感染，需要加快启动抗病毒治疗，因此尽早诊断十分重要。表 例 真阳性者的筛查确证结果患者序号（，）抗体复检 第 次 第 次 定量（拷贝）距初筛时间（）条带 结果距初筛时间（）条带 结果距初筛时间（）（，）无带，（，），（，）无带（，）无带，（，）（，）（，）注：，无相关数据 现有 区分抗原抗体检测试剂确证流程优化：本研究 例筛查阳性者中，例患者同时接受了 和 定量，其中 例患者首次 呈不确定或阴性，而首次 拷贝，见表。除了前文所述 者，另有 例 者，见表，这 例患者同样诊断为急性 感染者，同样适合直接进行 定量，以尽早诊断和治疗。四川医学 年 月第 卷（第 期），表 例患者 与 结果列联表 结果 结果 阳性 不确定 阴性共计 拷贝 拷贝 阴性共计表 例 呈不确定，拷贝 的 真阳性者患者序号（，）抗体复检 第 次 第 次 定量（拷贝）距初筛时间（）条带 结果距初筛时间（）条带 结果距初筛时间（）（，），（，），（，），（，），（，），（，），（，），注：，无相关数据因此，若对 患者直接进行 定量，同样可以使部分患者一次性诊断，避免随访及多次试验带来的资源浪费。此外，在反应模式为 的患者中，尽管 定量和 灵敏度无明显差异（见表），但 定量的实验室内周转时间小于（，见图），有利于加快启动急性 感染者的治疗。因此，我们对全国艾滋病检测技术规范（年修订版）推荐的基于区分抗原抗体检测试剂的确证流程进行了优化，即推荐抗原抗体双阳性者同样直接进行 定量（见图）。注：为 与 定量的 分布小提琴图，外周形状为核密度分布图，中间白色原点代表中位数，粗竖线代表四分位间距，细线在粗线两端延伸 倍四分位间距，细线若延伸出极值范围，则终止于极值。为各患者 与 定量 对比，每条直线代表 位患者，直线两端为患者 定量和 的实验室内周转时间图 与 定量实验室内周转时间比较四川医学 年 月第 卷（第 期），图 优化后的区分抗原抗体检测试剂 确证流程 区分抗原抗体检测试剂对确证耗时的优化作用：使用 抗原抗体联合检测试剂（不区分抗原抗体）时期，急性 感染者筛查到确证耗时中位数为（）。引入“区分抗原抗体检测试剂”后，通过对 和 两种反应模式的患者直接进行 定量，急性 感染者筛查到确证耗时中位数大幅减小至 （）（，）。见图。图 “区分抗原抗体检测试剂”对“筛查到确证耗时”的优化作用 讨 论作为目前最新一代 筛查试剂，区分抗原抗体检测试剂在 感染诊断中的作用尚未得到充分认识。本研究回顾性分析 年我院接受区分