基于伏毒理论再识糖尿病肾病_何敏慧.pdf

年 月第 卷第 期成都中医药大学学报，.，.中医经典传承创新基于伏毒理论再识糖尿病肾病何敏慧，陈正涛，唐诗韵，高泓，谢春光（成都中医药大学 临床医学院，四川 成都；成都中医药大学附属医院，四川 成都 ）【摘 要】糖尿病肾病是常见的糖尿病微血管并发症之一，可归属中医的“肾消”“淋浊”“水气病”“关格”等范畴。在深入理解伏毒的概念及其特点后，我们发现从伏毒角度能够很好地认识糖尿病肾病的病因病机及证候特点。笔者认为糖尿病肾病的病机为“伏毒内藏”，这里“伏毒”指的是“湿浊、痰毒、瘀毒、热毒”等，而虚尤其脾肾亏虚乃糖尿病肾病发生的根本。因此，“扶正解毒”是本病的总体治则，“扶正”以脾肾为本；“解毒”应分清“伏毒”之特性，用化痰祛湿、祛瘀通络、清热解毒养阴等治法。从伏毒理论入手或许是糖尿病糖尿病肾病治疗的新思路。【关键词】糖尿病肾病；伏毒；病因病机；证候特点；治疗【中图分类号】；.；.；【文献标识码】【文章编号】（）【编码】.【引文格式】何敏慧，陈正涛，唐诗韵，等.基于伏毒理论再识糖尿病肾病.成都中医药大学学报，（）：.【开放科学（资源服务）标识码（）】【基金项目】国家中医药管理局 岐黄学者项目（国中医药人教函 号）；国家自然科学基金项目（）；成都中医药大学附属医院基金项目（）【第一作者】何敏慧，女，年生；硕士研究生在读；：.【通信作者】谢春光，男，年生；博士，教授，主任医师；：.糖尿病肾病（，）是一种糖尿病（，）常见的微血管并发症，是引起终末期肾病（，）的主要原因，也是 患者死亡的主因。的主要临床表现为蛋白尿、水肿、高血压、肾损害等。祖国医学中并无 病名，依据其证候特点可以将之归属于中医学的“水肿”“肾消”“消渴”“淋浊”“水气病”“关格”等范畴。现代中医将其规范命名为“消渴病肾病”，西医通过研究 的病理生理过程，提出降糖、降压，阻断肾素血管紧张素醛固酮系统（，）、增强锻炼、改善饮食等疗法。这些治疗方法虽然在控制血糖、血压、降低尿蛋白等方面效果明确，但常不足以延缓或控制 的发病进展。中医药治疗 的不良反应较少，在阻断 进展，延缓肾功能损害进程等方面拥有独特的疗效。临床上我们发现 存在伏而不觉，发而始显，病情缠绵反复等临床特性，与伏毒致病的特性相似，因此本文将通过梳理伏毒的概念及特点，从伏毒角度重新认识，以期为临床治疗 提供新思路。中医对“伏毒”的认识脉经：“热病伏毒伤肺中脾者死伏毒伤肝中胆者死伏毒在肝腑足少阳者死”这是“伏毒”一词最早的出处。那究竟何谓“伏毒”？我们需将此词分而解之。其一“伏”，指伏藏的邪气即“伏邪”，所谓“伏邪”是潜藏体内而不立即发病的邪气。“伏邪学说”最早可追溯至黄帝内经 时期，素问：“冬伤于寒，春必病温，春伤于风，夏生飧泄”张仲景对其作出补充：“伏气之病，以意候之旧有伏气，当须脉之。”后世医者也对其进行了进一步的完善，吴有性在 温疫论 中首次提出“伏邪”的概念，但此时的“伏邪”仍属温病范畴。随着中医理论的发展，“伏邪”的内涵进一步丰富，清代刘吉人在 伏邪新书 中提出：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”清代王燕昌在 王氏医成都中医药大学学报 年第 卷存 提出：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”可见伏邪病因囊括内外两端。其二，所谓“毒”，金匮要略 载：“毒，邪气蕴结不解之谓”，王冰注 素问五常政大论：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”表明“毒”是邪气缠绵难化且亢盛暴烈的一种病理状态。综上，我们对“伏毒”便有了清晰的认识，正如国医大师周仲瑛归纳：“伏毒”是指体内外邪毒匿藏人体某部，有伏而不觉、发时始显的病理特性，临床表现有病势猛烈，病情危重且缠绵难解的特点。其病性特点可归纳为“隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合、多变”六点。和“伏毒”的关系.病因病机 正虚伏毒中医学本无 的病名，但是常见与之相关的论述，如 杂病源流犀烛 载：“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿而小便少者。”圣济总录曰：“消肾者，由少服石药，房事过度，精血虚竭，石药孤立，肾水燥涸，渴饮水浆，下输膀胱，小便利多。”外台秘要 曰：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。随着中医理论的发展，现代医家认识到 发病的复杂性，各医家对 有不同角度的认识。南征教授认为，病机的要点为“毒损肾络”。本病因素体肾虚，日久痰、湿、瘀等病理产物于体内积聚为毒，毒邪耗津损气伤血，“久病及肾”，影响肾络的气血运行和津液的输布，使得邪毒进一步积聚，终致肾之血络痰结肿胀，肾体受伤，机能受损，进而形成。叶景华教授认为消渴之病，因脾气亏虚难化水谷，致“精流浊留”，加之糖性粘滞，属“湿浊”范畴，湿浊久积体内，易酿痰、生瘀，“肾为阴中之至阴”，同气相求，痰瘀湿之阴邪易阻于肾，导致肾主水之功能受制，水湿交织日久，浊邪不得正常排泄，蕴而成毒，形成“湿浊瘀毒”交织的状态。因此，叶老认为 的发生发展同脾与肾密切相关，提倡从脾肾论治糖尿病肾病。张大宁教授认为，虚、湿、浊、瘀是 的基本病机，其中虚是导致 的根本因素，瘀是 形成的关键病机，瘀贯穿于 发生、发展的全过程。通过对各医家理论的学习及自身的临床体会，笔者认为，的病机为“伏毒内藏”，这里“伏毒”指的是“湿浊、痰毒、瘀毒、热毒”等，而虚尤其脾肾亏虚乃 发生的根本。早期除典型的糖尿病症状外，并无肾系疾病的证候表现，随着疾病的发展，渐见尿浊、夜尿频多、水肿，甚至尿少、呕恶、心悸喘憋不能平卧等心、肺、肾系危重证候。现代医学认为 的发生发展与长期高糖环境引起的晚期糖基化终产物（）的沉积、肾血流动力学改变、氧化应激、炎性反应及细胞因子、自噬等病理过程逐渐损伤肾组织有关，这与“伏毒”常始于微而成于著的特点极其相似。本病早期脾肾两虚，气阴亏虚，渐至肝肾之阴耗损，此时瘀、痰、湿、热等邪毒逐渐累积，但此时脏腑，尤其是肾气损耗尚轻，此阶段患者常无显著的临床证候，可能仅仅表现为倦怠乏力、腰膝酸软、两目干涩、视物模糊等不易被察觉的证候。运用现代医学的检测可观察到肉眼无法发现的蛋白尿的漏出和肾功能轻微损害。中晚期，阴损及阳，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，正气逾损，伏毒愈盛，“久病入络”导致肾络损伤，同时又聚集为患，导致毒邪再生，形成恶性循环，终至肾气衰惫，肾用失司，五脏受累，气血阴阳衰败。水湿泛滥，浊毒内停，变证蜂起。因此“正虚伏毒”是 的病理基础，贯穿 整个病程。.证候特点隐伏、缠绵：病程隐伏、缠绵，在发病早期常无典型的肾系证候，尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，因此时正气尚丰，伏毒未盛内藏，伺机而发，正邪处于微妙的平衡之中。每当正气亏耗时，如饮食失节、劳逸失调、房事所伤、感受外邪时，此时伏毒相对亢盛，症候浮现，缠绵反复，这与伏毒“隐伏、缠绵”的特性相符。暗耗、暴戾：一些 患者即使经过西医降糖、降压、降尿蛋白等规范的治疗之后，最终仍会逐渐发展为，虽看似风平浪静，实则杀机暗伏，伏藏的毒邪日渐耗损脏腑精微，致正气愈加虚弱，而正愈虚伏毒愈盛，出现恶性循环，最终衰惫五脏。符合伏毒“暗耗”的特点。当然伏毒还有其“暴戾”的一面，当患者一旦进入大量蛋白尿期，进展至 的速度大约为其他肾脏病变的 倍，可见伏毒致病的迅速而严重。杂合、多变：伏毒侵犯脏腑常无特异性，各个脏腑均可受累，侵及周身脏腑经络，且各个脏腑毒邪类型各不相同，常表现出证候杂合且多变。早期常表现为肾系的证候如尿频尿多、水肿、腰膝酸软、蛋白尿，但同时也可能杂合一些肝系证候如两目干涩，视物模糊，或者血压升高，随着病情进展，正虚毒盛，可逐渐出现水湿泛溢肌肤、头面，四末厥冷等脾肾阳气亏损的证候，甚则呕恶、纳呆；心悸气短、胸闷喘憋难以平卧；神识不清，甚则昏迷等水湿浊毒内停上犯之征。从“伏毒”论治 的病机复杂，治疗较为棘手。但笔者认为，究其根本“正虚伏毒”始终贯穿于 的全过第 期何敏慧 等 基于伏毒理论再识糖尿病肾病程。治疗上应以扶正解毒为总体原则，虚实兼顾，根据具体情况灵活遣方用药以期良效。.扶正所谓“邪气之所凑，其气必虚”，扶正，即扶助正气，是在辨证的基础上补益脏腑虚损及人体阴阳气血之亏虚的治法，“伏毒”为病总因人体正气亏虚、脏腑阴阳失调为基础。正虚关键是脾肾两虚，脾肾两脏的虚损贯穿 的整个病理过程，但因各阶段两脏亏虚程度不同而存在一定的差异。对于 的辨证应抓住主要矛盾，无论疾病处于何种阶段，脾肾两虚均是病机的关键所在。肾乃阴阳之根，肾脏衰惫，五脏气化失调，伏毒滋生。脾主运化，若脾脏亏虚，水谷精微不得化，蕴积成痰成湿，终致伏毒内生。同时脾肾联系紧密，脾乃后天之本，主司运化，水谷需肾阳温煦才能生化，而肾精又需后天水谷精微补充，脾肾两脏互滋互养。早期常脾失健运、胃失和降，升清失用，精微难分，浊毒始化。脾胃之盛衰常为肾病进退之机，故而强调“补肾必健脾”。根据刘保松等对中药治疗 的用药规律分析：黄芪、党参、山药、当归、地黄、白术、枸杞、附子、菟丝子等补益脾肾的药使用频数靠前，足见调脾补肾在 治疗中的重要地位。根据病情分清以“调脾”为主，或以“补肾”为主，益或调脾补肾均重。“调脾胃，护中气”可用参苓白术散、香砂六君子汤之类；若属脾虚气陷者，可用补中益气汤。脾胃为气机升降之枢，补肾之品多滋腻碍脾，脾虚不受补，肾反受其害，加重肾虚，治疗时前方中或加陈皮、佛手、木香、枳壳等中药调畅中焦气机；或加茯苓、泽泻等淡渗助脾之品，化湿健脾，使脾纳化正常，气血生化有源，肾元得以培补。“益肾气，补肾阴，固肾精”也应具体分析：肾阴虚为主者，常选用左归饮、六味地黄丸加减，并酌加菟丝子、覆盆子、沙苑子等温而不燥之品，达到“阴得阳升则泉源不竭”的目的；肾阳虚明显者，用右归丸、金匮肾气丸之类，也应酌加黄精、五味子、墨旱莲等，达到“阳得阴助而生化无穷”的目的；肾气不固或兼肾精亏损者可选五子衍宗丸、金锁固精丸、桑螵蛸散等；肾阴阳两虚者可用地黄饮子、龟鹿二仙胶等。.解毒“伏毒”与“正虚”两者始终伴随 的疾病发生发展过程，且两者相互促进，形成恶性循环。因此 的治疗重视扶正的同时，也应注重“伏毒”的祛除，并针对“伏毒”特性（瘀、痰、湿、热）给予相应的治疗。解毒的内涵包括清除伏毒本身及消除其产生的原因。在患病过程中“伏毒”的特性可单一出现，亦可交替出现，或是同时出现，“祛毒”就应在“扶正”的同时，根据病情分析“伏毒”特性，加以化痰祛湿、祛瘀通络、清热解毒等治法澄源固本，毒去乃正安。解毒的同时应该注重用药平和，以免攻邪太过而伤正。.化痰祛湿诸病源候论 指出：“水病者，由肾脾俱虚故也故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”之痰湿浊毒，在于脾肾两虚，水液代谢失常，水泛溢肤，发而水肿。化痰祛湿法在 的治疗过程中，占有重要一席。治疗 常用化痰祛湿方剂有参苓白术散、七味白术散、真武汤等，中药有白术、茯苓、薏苡仁等健脾淡渗之品，既能扶正又可驱邪，药性平和，这些中药都对肾功能具有保护作用。.祛瘀通络血证论“瘀血去则不渴矣”，指出瘀血不去，消渴难愈。之瘀毒，在于脾肾两虚，气血不行，瘀毒内生，瘀毒痼结肾络，毒邪深重，同时加重脾肾亏虚，往复恶性循环，使肾脏受损，功能失司。治疗 常用的祛瘀通络方剂有大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸、补阳还武汤等，研究发现中药姜黄、三七、红花、丹参、大黄等活血通络之品，可以通过抗氧化、抗炎、降血脂及抑制细胞凋亡等作用进而达到对肾功能的保护作用。值得注意的是，由于津液与血液二者在生理上相互联系，在病理上也互相影响。灵枢 云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”指出血液与津液在生理上可相互转化，互为补充；亦引申出病理上的相互影响关系。津液停滞，内生痰饮水湿，若阻滞气机，气血不行，则生瘀血。同时，瘀滞气阻，气滞则津停，使痰浊内生。疾病过程中，痰湿瘀血往往共同致病，痰湿同为水患，同源异流；痰浊与瘀血可互相转化、胶结，共同作用。临床治疗之时应调脾补肾，痰瘀湿并调，标本兼治，根据痰瘀湿先后、轻重程度，偏重选择治法。.清热解毒养阴 之“热毒”概分为三种：阴虚内热、痰湿郁热、热与瘀结而产生的“瘀热”。病程迁延复杂，痰湿郁热多在 早期出现，热毒留滞肾络气分；瘀