活血通络法治疗慢性肾功能衰...效性和安全性的Meta分析_陈冉.pdf

世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.文献研究：基金项目：国家自然科学基金（）；第四批全国中医（西学中）优秀人才研修项目（国中医药办人教函 号）作者单位：北京中医药大学东直门医院，北京 通信作者：于国泳，：活血通络法治疗慢性肾功能衰竭的有效性和安全性的 分析陈冉 杨金月 吴柳青 赵士华 于国泳【摘要】目的 系统评价活血通络法治疗慢性肾功能衰竭（，）的有效性和安全性。方法计算机检索、万方数据库、维普网、和 数据库，检索时限为建库至 年 月，筛选活血通络法治疗 的临床随机对照试验（，），采用 风险偏倚评估工具进行文献质量评价，使用 软件进行统计学分析。结果纳入符合标准的文献 篇，共 例患者。分析结果显示：活血通络法联合西医常规治疗 可进一步提高临床疗效（，），降低（，）、（，）、（，）、提高（，）、（，）且与常规西医治疗比较，无明显不良反应（，）。结论 活血通络法治疗 具有良好临床疗效，且具有一定的安全性，由于纳入研究文献质量及方法学质量欠佳，仍需高质量、多中心、大样本的 研究进一步验证。【关键词】慢性肾功能衰竭；活血通络；随机对照试验；分析【中图分类号】【文献标识码】，（，）【】（），（），（，），（，），（，），（，），（，），（，），（，），【】；慢性肾功能衰竭（，）是一种由慢性肾脏疾病逐渐发展，肾单位不断丧失，肾功能进行性下降的临床综合征。随着人口老龄化和糖尿病、高血压患病率的增加，我国 的发病率呈逐年上升趋势。常规西医治疗对保护肾功能、延缓肾功能衰竭的进展仍有一定的局限性。随着中西医结合治疗在临床的广泛应用，中医药在改善 患者临床症状、保护肾功能、阻止或延缓慢性肾功能衰竭进展方面的优势正逐步显 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.现。归属于中医学“虚劳”“水肿”“癃闭”“关格”等范畴，其病机特点为本虚标实，而标实中又以“瘀血”为要，。瘀血作为病理产物及致病因素，贯穿于肾脏病病程始终，且瘀血阻络是“肾络瘀阻”的病变核心。近年来运用活血通络法治疗 的临床研究较多，但由于样本量小、疗效不一，且缺乏与之相关的系统评价，因此，本研究采用 分析的方法，对活血通络法治疗 的疗效和安全性进行客观评估，以期为临床应用提供循证医学证据。资料与方法 资料来源与检索策略计算机检索、万方数据知识服务平台、维普网、和 数据库，检索时间为建库至 年 月。根据各个数据库特点，采用主题词和自由词相结合的检索策略。中文检索词：慢性肾功能衰竭、慢性肾衰竭、慢性肾功能不全、慢性肾脏病、活血通络、化瘀、祛瘀；英文 检 索 词：、等。以 为例，英文检索策略见图。图 检索策略 诊断标准参照 慢性肾脏病评估及管理临床实践指南制定的诊断标准进行。纳入标准 研究类型临床随机对照试验，无论是否采用盲法或隐藏，语言限定中文和英文。研究对象符合 诊断的患者；不限制性别、年龄；所有患者均未行肾脏替代治疗。干预措施对照组为西医常规治疗（调整饮食、控制血糖、降压、调脂，预防感染，纠正贫血、钙磷代谢紊乱，维持水、电解质及酸碱平衡等其他对症治疗），或在其基础上联合使用不是以活血通络为主要功效的中成药或中药方治疗（不限剂量、剂型及疗程）。试验组干预措施为口服以活血通络为主要功效的中药汤剂（不限剂量及疗程），单用或联合西医常规治疗；此处提及的活血通络中药汤剂筛选做出如下说明：按照检所词检出相关文献后，删除明显不相关文献；对经验方或自拟方逐篇核对，排除中药方药物组成或药物剂量不明者；根据中药方药物组成和原文中对中药方功效的分析判别主要功效是否为活血通络，有分歧的方剂请于国泳副教授再次审阅后进行筛选。结局指标主要结局指标：（）临床有效率；（）肾功能指标：血肌酐（，）、尿素氮（，）、内生肌酐清除率（，）、估算肾小球滤过率（，）。次要结局指标：（）尿蛋白定量（，）；（）安全性指标为不良反应发生率。排除标准（）无明确诊断或纳入排除标准的文献；（）合并急性肾损伤或严重并发症（严重心脑血管疾病）；（）干预措施包括行肾脏替代治疗、使用免疫抑制剂或激素，或使用中成药注射液、中药灌肠、药浴、针灸、推拿等；（）中药方药物组成或药物剂量不明的文献；（）单组病例数少于 例的文献；（）疗程不明的文献；（）非中国科技核心期刊或中文核心期刊文献；（）数据不全、关键信息无法获取、统计学方法错误的文献；（）重复发表的文献仅纳入数据最全的 篇。文献筛选和资料提取所有文献均导入 文献管理软件，进行查重。由 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，产生分歧时由第 人参与讨论解决。资料提取内容包括文献第 作者、发表年份、随机方法、人口学基线（性别、年龄、病程）、干预措施、疗程、结局指标等。世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.偏倚风险评估使用 协作网推荐的“偏倚风险评估”工具，对纳入文献的方法学质量进行评价。评价过程由两位研究者独立进行，交叉核对，如遇分歧，由第 人进行评估。统计学方法采用 协作网提供的 软件进行 分析。二分类变量采用比值比（，）作为效应指标；连续性变量采用均数差（，）或标准均数差（，）表示；各效应量均展示其点估计值与 置信区间（，）。异质性检验采用 和 值判定，当，时，采用固定效应模型进行分析；反之，则采用随机效应模型进行合并效应量分析。发表偏倚评估采用漏斗图。以 为差异有统计学意义。敏感性分析用于分析 结果的稳定性和可靠性，如果合并结果的异质性较大，可逐一剔除文献行敏感性分析，以找到异质性的来源，并观察剩余文献合并后结果是否有显著变化，如无明显变化，则表明结果稳定，若变化显著，则结果不稳定，需谨慎做结论或进行分析。亚组分析为降低研究间的异质性，根据干预措施的不同，对、进行亚组分析，以提高研究结果的准确性。干预措施主要有西医常规 活血通络法 西医常规 氯沙坦、西医常规 活血通络法 西医常规 尿毒清颗粒、西医常规 活血通络法 西医常规 包醛氧淀粉、西医常规 活血通络法 西医常规。结 果 文献检索与筛选共检索出相关文献 篇，经 查重后，剩余 篇阅读题目及摘要，纳入 篇进行全文阅读，最终纳入 篇文献，均为中文，文献筛选流程图见图。文献基本特征共纳入 篇 文献，均为中文文献，样本量 例，其中试验组 例，对照组 例。篇文献均提及两组患者在基线资料方面（性别、年龄、病程、疾病分期）均衡，具有可比性。篇文献试验组均在西医常规治疗的基础上使用活血通络类中药图 文献筛选流程图口服；篇，文献以氯沙坦钾为阳性对照；篇，文献以尿毒清颗粒为阳性对照；篇，文献以包醛氧淀粉为阳性对照。纳入文献基本特征见表。纳入研究中药方药物组成及使用频次本研究共纳入活血通络中药方 个，其中使用中药最少的是 味，最多的是 味，使用频次前 位的中药分别是大黄、当归、丹参、黄芪、桃仁、川芎、红花、地龙、水蛭、莪术。结果见表、表。文献质量评价使用 协作网推荐的“风险评估工具”对纳入文献进行质量评价。随机序列产生方面，项 研究采用随机数字表法，评定为低风险；项 研究仅提及随机字样，未具体描述随机序列的产生，评定为不清楚风险；项研究根据就诊先后顺序进行随机，评定为高风险。分配隐藏方面，项研究提及使用信封法进行分配隐藏，但未说明信封是否不透明，评为不清楚风险，其余研究，均未报道分配方案隐藏，评为不清楚风险。采取研究者和受试者盲法方面，仅 项研究提到采取双盲，但阅读文献后发现患者及家属签署知情同意书，且未设置安慰剂进行对照，评为不清除风险，其余研究，均未提及盲法，评为不清楚风险，其中 项，报告患者或家属签署知情同意书。研究结果盲法方面，所有研究均未提及，评为不清楚风险。结果数据的完整性方面，项，研究报告了患者退出和脱落，但并未 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.表 纳入文献基本特征第一作者及发表年份随机方式样本量（）干预措施疗程结局指标任飞随机数字表法 活肾通络方 氯沙坦钾片 个月刘永芳随机数字表法 通络保肾方 氯沙坦钾片 周朱斐斐随机数字表法对照组基础 泄浊化瘀饮 氯沙坦钾 周沈烨渠随机数字表法 活血祛瘀方 周王世卫随机数字表法 健脾补肾活血化瘀方 个月郭立芳随机数字表法 益气通络解毒降浊方 尿毒清颗粒 个月施志琴就诊先后顺序 活血降氮汤 包醛氧淀粉 个月张永锋随机 活血化瘀中药 个月韩海燕随机对照组基础 肾衰方 氯沙坦 周张长明随机 抗纤灵复方 氯沙坦 周田金悦随机 益肾活血解毒汤 尿毒清颗粒 个月赵建君随机 活血化瘀方 周钟建随机 温脾汤合桃红四物汤加减 周钟建随机 益肾活血方 周周海珊随机 温阳活血方 周张小鹿随机 益肾泄浊化瘀汤 包醛氧代淀粉 个月 注：西医常规；试验组 对照组；临床总有效率；血肌酐；尿素氮；内生肌酐清除率；肾小球滤过率；尿蛋白定量；不良反应发生率表 纳入文献的中药方药组成纳入研究中药方组成中医治法任飞大黄 ，丹参 ，当归 ，莪术 ，水蛭 活血化瘀通络刘永芳熟大黄 ，生地黄 ，桃仁 ，煅干漆 ，炒虫 ，炒蛴螬 ，炒水蛭 ，黄芩 ，白芍，杏仁 ，甘草 ，当归 破血逐瘀通络朱斐斐黄芪 ，葫芦巴 ，王不留行 ，莪术 ，熟大黄 活血化瘀补气泄浊沈烨渠丹参 ，桃仁 ，积雪草 ，制大黄 活血祛瘀王世卫土茯苓 ，芍药 ，党参、白术各 ，茯苓 ，丹参、红花、当归、地龙、萆薢、炙甘草各，水蛭、大黄各 健脾益肾活血化瘀郭立芳黄芪 ，白术 ，茯苓 ，猪苓，水牛角丝，土茯苓，当归，大黄，丹参，地龙 ，僵蚕 益气通络解毒降浊施志琴黄芪 ，党参 ，丹参 ，淫羊藿 ，紫苏 ，制半夏 ，黄连 ，当归 ，桃仁，川芎 ，制大黄 益肾降浊活血化瘀张永锋苏叶 ，大黄、三七、川芎各 ，当归、丹参、黄芪各 活血化瘀韩海燕黄芪 ，葫芦巴 ，熟大黄 ，王不留行 ，莪术 益肾活血化瘀泄浊张长明丹参 ，制大黄 ，桃仁 ，当归 ，牛膝 活血化瘀通络田金悦黄芪，白花蛇舌草、丹参各，水牛角丝、当归、泽兰、地龙各，大黄、乌梢蛇、穿山甲、鳖甲、竹茹、半夏、川芎各 益肾活血通络解毒赵建君丹参、当归各 ，川芎、大黄、三七各 活血化瘀通络钟建党参 ，制附子 ，干姜 ，制大黄 ，桃仁 ，红花 ，当归 ，川芎 ，赤芍，熟地黄 益肾温脾活血通络钟建黄芪 ，当归 ，丹参 ，红花 ，制大黄 ，田七 行气通络活血化瘀周海姗肉苁蓉 ，桃仁 ，红花 ，牡丹皮 ，淫羊藿 温阳活血张小鹿制黄芪 ，当归 ，仙灵脾 ，枸杞子，杜仲，牛膝，丹参，川芎，制大黄 ，赤芍药 ，红花 ，桃仁 ，积雪草 益肾健脾化瘀泄浊表 中药使用频次药物频次（次）频率（）大黄当归丹参黄芪桃仁川芎红花地龙水蛭莪术纳入结果分析，其中 项，研究未说明具体原因，评定为不清楚风险，项，研究描述了具体原因，评定为低风险。选择性报告方面，所有研究拟观察的结局指标在结果均有报告，评定为低风险，项，研究报告通过伦理审查。其他偏倚方面，所有研究均明确提及基线资料均衡可比，均未对相关利益冲突进行描述，故评为不清楚风险，结果见图。分析世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.图 临床有效率森林图图 纳入研究的质量评价 临床有效率 项 研究报告了临床有效率（），异质性检验显示研究间同质性较好（，），选用固定效应模型进行分析。分析结果表明，试验组临床有效率高于对照组，差异有统计学意义（，）。结果见图。血肌酐 项 研究报告了，因总体合并后的异质性较大（，）、各研究间测量单位不一致，故采用标准均数差为效应指标和随机效应模型进行分析。分析结果表明，试验组降低 的作用优于对照组，差异有统计学意义（，）。根据干预措施的不同，将其分为四个亚组进行分析，分析结果显示，在降低 方面，西医常规 活血通络法与西医常规 氯沙坦比较，差异无统计学意义（，）；西医常规 活血通络法与西医常规 尿毒清颗粒比较，差异有统计学意义（，）；西医常规 活血通络法与西医常规 包醛氧淀粉比较，差异有统计学意义（，）；西医常规 活血通络法与西医常规比较，差异有统计学意义（，）。结果见图。尿素氮 项，研究报告了，因总体合并后的异质性较大（，）、各研究间测量单位不一致，故采用标准均数差为效应指标和随机效应模型进行分析。分析结果表明，试验组降低 的作用优于对照组，差异有统计学意义（，）。根据干