心血管手术中血液保护的研究.ppt

心血管手术中血液保护的研究 心血管手术输血特点 输血指征 具体血液保护措施 体外循环对凝血系统的影响 物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤RBCADP释放，激活血小板和炎性反应 纤溶系统激活，进而激活血小板 血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活 血液稀释（因子5%20%,其他凝血因子10%40%）炎性反应 肝素中和不足和鱼精蛋白过量 低温，深低温 心血管手术输血的特点 15%20%的病人占用了80%的血液资源 输血“高危”病人 1)高龄（70岁）；2)术前贫血；3)体重小于50kg；4)急诊手术；5)术前未停抗凝药；6)凝血异常；7)再次手术；8)复杂手术（血管手术，联合手术等）；9)合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室功能低下，肝、肾功能不全，糖尿病等。阜外医院2008年用血量总结 2008年 2007年 增加值 增加 红细胞（U）2.6万 1.8万 0.8万 42%血浆（100ml/袋）3.1万 2.2万 0.9万 44%血小板（U）1973 1404 569 41%平均每例RBC（U）3.4 2.6 0.82 32%2008年输血增加的原因分析 抑肽酶停用 大血管手术增加 1岁的婴儿手术增加（400余例）二次开胸止血术增加（158/70例)阜外心血管病医院节约用血操作规程（节选）输血指征 红细胞 新鲜冰冻血浆（FFP）血小板 输用红细胞指征 提高血液携氧能力 血红蛋白80g/L 危重病人和年龄大于70岁，正常1.5倍，激活部分凝血活酶时间（aPPT）正常2倍，创面弥漫性渗血 大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量，70ml/kg）血液回收洗涤量过大时(成品血大于1000ml)紧急对抗华法林的抗凝血作用（58ml/kg）抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者 术后病人出血超过2ml/kg连续2小时，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，并要求有PT或APTT结果 输入FFP 1015ml/kg可使凝血因子提高约30，具有改善止血作用 FFP不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白 注意事项：FFP要求在解冻后30分钟内输给病人，否则应该在26冰箱保存 输用血小板指征 血小板计数低于50109/L CPB时间较长（6小时）、再次心脏手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑（非必须）准备血小板 术中发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑存在血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长时间CPB)如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效 注意事项：血小板应在2024之间振荡保存，在鱼精蛋白中和肝素后输注，病情允许情况下，尽可能快速输入 WHO临床医师决定输血前选项 希望病人临床情况得到怎样改善？能否减少失血以减少此患者输血？在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容 为此患者输血的临床或实验室指征？输注现有血液感染HIV，HCV等风险多大？为此患者输血益处多于风险吗？发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？血液保护措施 术前凝血状态评估：出血病史，凝血病，贫血，停用影响凝血的药物（华发林，波立维，阿斯匹林等）识别“出血高危病人”，应用最高级别血液保护措施 维持合适麻醉深度，术中BP36 术后ICU医师应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸和输血指征。术后ICU应创造条件开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人（术后6小时内纵隔心包出血量达到或超过600ml），在保证无菌的前提下，回收失血，经洗涤后回输给病人。围术期应用围术期应用血栓弹力图（血栓弹力图（TEG）诊断和评估病人的凝血状态，指诊断和评估病人的凝血状态，指导异常出血的治疗和成分输血导异常出血的治疗和成分输血 凝血检测能看到什么?TEG Analysis TEG图形的意义 凝血因凝血因子子 纤维蛋白纤维蛋白原原 血小板聚集功血小板聚集功能能 纤维蛋白溶纤维蛋白溶解解 2009年上半年 阜外医院心外科血液制品用量及趋势 3575357599639963104411044133413341102301023013313133130 0200020004000400060006000800080001000010000120001200014000140002009(15月）2009(15月）2008(15月）2008(15月）手术量（例）手术量（例）红细胞（U）红细胞（U）血浆（袋/100ml）血浆（袋/100ml）0 01 12 23 34 41月份1月份2月份2月份3月份3月份4月份4月份5月份5月份红细胞（U)红细胞（U)血浆（袋/100ml）血浆（袋/100ml）2009年15月份平均每例手术红细胞和血浆用量 0 01 12 23 34 41月1月2月2月3月3月4月4月5月5月2009年2009年2008年2008年2009年15月份平均每例手术红细胞用量（与2008年比较）0 01 12 23 34 45 56 61月1月2月2月3月3月4月4月5月5月2009年2009年2008年2008年2009年15月份平均每例手术血浆用量（与2008年比较）Thank you for your attention!