胆道闭锁围术期应用加速康复外科优化措施的价值_高威.pdf

安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）siella pneumoniae outbreak strainsJ.Emerg Microbes Infect，2018，7（1）：146.16YU X，ZHANG W，ZHAO Z，et al.Molecular characterization of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae isolates with focus on antimicrobial resistance J.BMC Genomics，2019，20（1）：822.17DE OLIVEIRA EM，BELTRO EMB，SCAVUZZI AML，et al.High plasmid variability，and the presence of IncFIB，IncQ，IncA/C，IncHI1B，and IncL/M in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae with bla KPC and bla NDM from patients at a public hospital in Brazil J/OL.Rev Soc Bras Med Trop，2020，53：e20200397.DOI：10.1590/0037-8682-0397-2020.18ZHANG R，LIU L，ZHOU H，et al.Nationwide Surveillance of Clinical Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae（CRE）Strains in China J.EBioMedicine，2017，19：98-106.19ZHOU K，XIAO T，DAVID S，et al.Novel subclone of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae sequence type 11 with enhanced virulence and transmissibility，China J.Emerg Infect Dis，2020，26（2）：289-297.20KUMAR Y，MANI KR，TAHLAN AK.Analysis of salmonella enterica serovar typhi by outer membrane protein（OMP）profiling，random amplification of polymorphic DNA（RAPD）and pulsed field gel electrophoresis（PFGE）J.Trop Life Sci Res，2019，30（1）：57-71.21沈应博，史晓敏，沈建忠，等.全基因组测序与生物信息学分析在细菌耐药性研究中的应用 J .生物工程学报，2019，35（4）：541-557.22乔甫.全基因组测序在追踪医院感染暴发中的应用 J.华西医学，2019，34（3）：334-337.23SANKARASUBRAMANIAN J，VISHNU US，GUNASEKARAN P，et al.Development and evaluation of a core genome multilocus sequence typing（cgMLST）scheme for Brucella sppJ.Infect Genet Evol，2019，67：38-43.24周江林，彭小川，胡明达，等.基于全基因组测序的细菌进化研究进展 J.生物技术通讯，2018，29（6）：844-850.25贾慧琼，阮陟.全基因组测序在病原菌分型与溯源中的应用研究进展 J.微生物学报，2022，62（3）：949-967.26WANG G，ZHAO G，CHAO X，et al.The characteristic of virulence，biofilm and antibiotic resistance of Klebsiella pneumoniaeJ.Int J Environ Res Public Health，2020，17（17）：6278.27HALL-STOODLEY L，COSTERTON JW，STOODLEY P.Bacterial biofilms：from the natural environment to infectious diseasesJ.Nat Rev Microbiol，2004，2（2）：95-108.（收稿日期：2022-06-29，修回日期：2022-08-08）胆道闭锁围术期应用加速康复外科优化措施的价值高威，余晨，左伟，张燕敏，刘翔作者单位：安徽省儿童医院新生儿外科，安徽 合肥230059通信作者：刘翔，男，主任医师，研究方向为新生儿消化道畸形诊治，Email：liuxiang-基金项目：安徽省卫生健康委科研项目（AHWJ2021b140）摘要：目的 探讨胆道闭锁（BA）病儿围手术期应用加速康复外科（ERAS）优化措施的有效性及安全性。方法 将2020年1月至2022年3月，在安徽省儿童医院新生儿外科行Kasai手术，并在围术期应用ERAS优化措施的30例BA病儿纳入ERAS组，同时选择2017年1月至2019年12月间采用传统围术期管理模式的37例BA手术病儿为对照组，比较两组病儿在手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、肠外营养时间、白蛋白水平、术后住院时间、住院费用、术后黄疸消退率、胆管炎发作情况及早期并发症等方面的差异。结果 两组病儿在性别、体质量、手术日龄、胆道闭锁分型、术前白蛋白水平、肝功能指标、手术时间、术中出血量、术后黄疸消退率、胆管炎发作率、术后并发症、住院费用等方面，差异无统计学意义（P0.05）。ERAS组的肠道功能恢复时间（39.7410.18）h、肠外营养时间（3.931.08）d、术后住院时间（16.573.90）d 较对照组 （92.5723.13）h、（4.951.63）d、（19.705.14）d 明显缩短，术后白蛋白水平明显增高 （40.262.93）g/L 比（38.004.37）g/L，差异有统计学意义（P0.05).Intestinal function recovery time,parenteral nutrition time and hospital stay were significantly shorter than those in the control group(39.7410.18)h vs.(92.5723.13)h,(3.93 1.08)d vs.(4.951.63)d,(16.573.90)d vs.(19.705.14)d,the postoperative albumin level was significantly higher than those in the control group(40.262.93)g/L vs.(38.004.37)g/L(P0.05).Conclusions The application of ERAS measures in patients with biliary atresia can reduce surgical stress,promote postoperative recovery.It is safe and effective with better clinical application value.Key words：Biliary atresia;Enhanced recovery after surgery;Perioperative management胆道闭锁（biliary atresia，BA）是婴儿时期严重的肝胆系统疾病，以肝内外胆管炎症、纤维化梗阻所致的胆汁淤积及进行性肝纤维化为主要临床表现，需要手术干预1。肝门空肠吻合术即Kasai手术是目前在严重肝纤维化之前挽救BA病儿生命的最佳选择2。作为小儿外科中较为复杂的手术，在精准Kasai手术的基础上控制损伤、降低围术期应激，是减少病儿痛苦、实现快速康复的重要环节。1997年丹麦学者 Kehlet提出的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）正是基于循证医学证据、通过多学科手段对围术期处理的临床路径予以优化，以达到控制病理生理反应、减少机体应激的新理念3。成人外科中ERAS的效果已逐步得到肯定4-5，但目前在小儿外科中尚处于探索阶段6-7。因此本研究将ERAS优化措施应用至胆道闭锁病儿围术期管理中，以探讨其安全性和应用效果。1资料与方法1.1一般资料将2020年1月至2022年3月，在安徽省儿童医院新生儿外科行 Kasai手术，并在围术期应用 ERAS优化措施的 30例 BA 病儿纳为 ERAS组，同时选择2017年1月至2019年12月期间行Kasai手术并采用传统围术期管理模式的37例BA病儿，将其纳为对照组，收集并记录两组的临床资料。上述病例经腹腔镜探查、术中胆道造影证实为胆道闭锁则经腹行 Kasai手术治疗，且均由同一治疗组医生主刀；排除合并严重心肺疾病、不能耐受手术或术前检查提示严重肝纤维化、Kasai效果较差的病例。病儿近亲属知情同意。本研究符合 世界医学协会赫尔辛基宣言 相关要求。1.2围手术期优化措施1.2.1术前准备（1）宣教：与对照组常规术前宣教相比，ERAS组重点向家长介绍术前准备、麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，鼓励术后早期拔管、早期活动、早期进食等相关知识；使其积极配合医护工作，稳定病儿情绪、合理喂养、伤口护理等。提倡母乳喂养，对于部分营养较差的病儿，术前应予以营养支持。（2）胃肠道准备：对照组病儿术前常规予禁奶、禁水6 h，于病房内留置胃肠减压管，部分腹胀病儿予生理盐水回流灌肠；ERAS组病儿将禁食、水时间更改为禁牛奶6 h、母乳4 h、禁水2 h，部分腹胀病儿术晨予开塞露纳肛一次；待病儿进入手术室麻醉后方留置胃管减压管。1.2.2手术及术中与对照组实施气管插管全身麻醉相比，ERAS组为减少使用肝脏代谢麻醉药物，采用气管内全麻联合硬膜外麻醉，使用无肝脏毒性、不经肝脏代谢的中短效麻醉药、镇痛药和肌松药。术中密切监测病儿体温，予保温毯以及红外线照射保温，采用预热皮肤消毒液和腹腔盐水灌洗液、温盐水纱布覆盖暴露的创面及内脏等；同时使用电脑输液泵维持输液速度，输注时予加热装置预热，严格控制出入量35 mL kg-1 h-1。1.2.3术后管理对照组病儿尿管留置时间常超过24 h；胃肠减压保留23 d，至胃管引流物无色、肛门排气排便后方予以拔除并尝试进食水；术后早期家长较为谨慎，一般以卧床为主。ERAS组在病儿返回病房麻醉清醒后，即可予安抚奶嘴蘸取5%葡萄糖溶液吮吸镇痛；隔日清晨即可拔除尿管，留置时间小于24 h，同时嘱家长怀抱病儿促进肠道活动和躯体活动；待术后12 d胃管引流减少，病儿出现肠鸣音时即可拔除胃管并开始予母乳或深度水解奶粉喂养、口服维生素D。1.3观察指标收集病儿术前的一般资料，包括性别、年龄、体质量、胆道闭锁分型、白蛋白水平、肝功能指标等。记录两组病儿手术时间（包含术中造影1611安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）时间）、术中出血量和术后肠道功能恢复时间、肠外营养时间、术后住院时间、住院费用等，观察两组病儿术后并发症（胃黏膜出血、发热、吻合口瘘、切口感染、肠粘连等）发生情况。1.4统计学方法采用 SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。满足正态分布的计量资料以x s表示，两组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用中