经筋辨点法针刀治疗粘连期肩周炎的疗效观察_张枫帆.pdf

甘肃医药 2023 年 42 卷第 6 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.6粘连期肩周炎是指以肩周疼痛和活动受限为主要临床表现的肩关节囊组织、肩周软组织的损伤和退变的慢性非特异性炎症性疾病1。现代医学对该病病因的认识尚未完全明确，通常多认为可能是因肩关节周围的软组织退行性改变、内分泌失调、变态反应、外伤等多个原因，而引起肩关节周围软组织产生了慢性无菌性炎症和退行性改变。本病 50 岁之上发病率为3.5%2，中医认为多由年老体弱、肝肾不足、劳损日久，复感风寒湿等外邪引起，继而邪客经脉，留于关节，经络受阻，营卫不畅，不通则痛，经筋失用，古称为“痹证”“筋痹”，病程多为 13 年，多数患者临床症状重，肩部活动困难，活动夜间疼痛加重，严重影响日常生活质量，负担较重。粘连期肩周炎临床上的治疗方法包括西医治疗与中医治疗，但西医药物治疗副作用大，常引起肝肾功能、胃肠道损伤。中医治疗包括中药口服、火针、温针灸、推拿、物理疗法等，对患者症状均有一定缓解，但治疗时间长，花费较大3-8，因此，寻求更有效的治疗刻不容缓。针刀作为一种新兴的中西医结合的治疗手段，是目前治疗肩周炎的一种新型微创方法。针刀操作简便，且临床疗效显著，价格低廉（大部分患者接受范围内），取得患者的一致好评。灵枢 指出经筋之病当所过而结着皆痛及转筋。沿循行过肩的整条经筋或者多条经筋的循行交叉线路上均可找到痛点，以点线面的病理构架进行治疗分析。从中医学的角度来看，粘连期肩周炎属于经筋病变，而经筋病变基于经筋理论思路来治疗疗效颇佳9-10。经筋辨点法针刀治疗肩周炎，遵循中医学整体观念，整体分析，阴阳辨证。针刀定点时，以患者疼痛和功能受限的部位确定病变经筋的阴阳，王海东主任医师基于经筋理论，临床上运用经筋辨点法针刀治疗粘连期肩周炎疗效显著，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取甘肃省中医院风湿骨病中心门诊粘连期肩周炎患者 60 例，男性 21 人，女性 39 人；年龄 4565 岁，病程 3 月1 年，VAS 疼痛评分为 28 分。均有 X 线平片或 CT、MRI 检查，以排除骨折、肿瘤、结核等造成的肩痛。诊断标准：依照 1994 年国家中医药管理局颁发的 中医病证诊断疗效标准11。慢性劳损居多，伴外伤筋骨，阻滞经络，后气血不足，加后天耗伤，损伤正气，复感风寒湿邪；五十岁左右，慢性发病；肩周疼痛，夜间静息痛，与天气变化、劳累有关，肩活动受限；肩部三角肌、冈上肌、冈下肌等周围组织肌肉松弛伴或不伴萎缩，肩前后左右压痛强阳性，外展后伸功能活动受限，典型“扛肩”；X 平片检查未见明显改变，病程较长的患者可逐步发展为骨质疏松。本研究经医院伦理委员会审批，患者签署知情同意书。1.2纳入与排除标准纳入标准：符合以上诊断标准者；年龄 4565 岁，单侧病变，左右不限；病程 3个月1 年；无其他临床试验者；签署知情同意书。排除标准：有以下疾病：肱二长头肌腱腱鞘炎；肩峰下撞击征；肌纤维组织炎；肩关节恶性病者：如结核、肿瘤及严重骨质疏松者；年龄65 岁以上的患者；伴有精神神经系统病变、恐惧抵触针刀治疗、怀孕妊娠期、哺乳期患者；伴有其他内脏器质性病变（肝腹水、脊柱结核）、血液系统（再生障碍性贫血、DIC）、凝血功能障碍者（DIC、特发性血小板减少症）。经筋辨点法针刀治疗粘连期肩周炎的疗效观察张枫帆1刘雪君1李芳1金芳梅1年芳红1杜小正2王海东11.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000【摘要】目的：观察经筋辨点法针刀治疗粘连期肩周炎的临床疗效。方法：60 例肩周炎患者选用经筋辨点法针刀治疗，每周一次，共治疗四次。观察治疗前后肩关节疼痛积分及肩关节活动度的变化情况，评价临床疗效。结果：经过四次治疗，肩关节疼痛积分较治疗前降低（P0.05），肩关节上举、前屈、外展活动度较治疗前改善明显，差异有统计学意义（P0.05）。治疗后总有效率为 96.7%。结论：经筋辨点法针刀治疗粘连期肩周围炎有效，可显著改善患者的肩部疼痛及肩关节活动度。【关键词】肩周炎；针刀；经筋辨点；粘连期肩周炎中图分类号：R246.9文献标志码：A文章编号：1004-2725（2023）06-0519-04第一作者：张枫帆，女，住院医师，从事传统针刺手法对免疫性疾病的基础和临床研究工作通信作者：王海东，男，主任医师，从事中医风湿病基础和临床研究工作。E-mail：519DOI:10.15975/ki.gsyy.2023.06.003甘肃医药 2023 年 42 卷第 6 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.61.3治疗方法采用经筋辨点法：针具及器材：采用老宗医牌 0.8mm50mm 型针刀、安尔碘型皮肤消毒液、表面麻醉剂（95%酒精 20mL+2%利多卡因 5mL）、医用无菌棉签、橡胶手套、帽子、口罩、记号笔。定点：主点固定不变，配点依病变经筋选取。主点：盂下结节、喙突、肩峰下滑囊、肩胛提肌止点、肱骨大结节。配点：若肩关节活动以外展、后伸和上举困难为主，而内收和旋内相对容易或活动时最痛点在肩前，属“阴急则俯不伸”的表现，选取循行过肩部的阴筋的筋结点 12点，即手太阴经筋。若肩关节活动以内收和旋内困难为主，而外展、后伸和上举相对容易，或活动时最痛点在肩外侧及后侧，属“阳急则反折”的表现，选取循行过肩部的阳筋筋结点，其中肩端下缘，属手阳明和足太阳经筋，肩关节后缘，属手太阳经筋，肩关节外侧，属手少阳经筋；操作：各选点施术部位用蓝色针刀记号笔标记，碘伏消毒两次，铺无菌洞巾，表面麻醉，穿戴无菌手套，本操作主要参考书本为 针刀医学临床诊疗与操作规范，按照以下步骤严格进行：进刀刀口线与上肢纵轴平行，针刀体垂直于皮肤；定点、定向、加压分离、刺入操作规程进针刀，到达病变点骨面；纵疏横剥两刀；术毕，取出针刀，干棉球压迫止血 1min 左右；疗程：每周治疗一次，治疗四次。1.4观察指标1.4.1肩关节疼痛积分12。采用六点行为评分法（BRS-6）。该方法将疼痛分为 6 级：0 分：无疼痛；1 分：疼痛，可忽视；2 分：无法忽视，但不影响日常生活；3 分：无法忽视，注意力受影响；4 分：无法忽视，活动受限，可进行基本生理活动需求，如进食等；5 分：疼痛剧烈，严重活动受限伴疼痛，需要卧床休息。1.4.2肩关节活动度（ROM）13。依照肩周炎康复体疗功能评定方案，量角器用来测量肩关节上举、后伸、外展三个方向功能情况。1.4.3总体疗效评定标准。依照国家中医药管理局发布的 中医病症诊断疗效标准11。治愈（临床痊愈）：无疼痛，肩关节功能正常；显效：无疼痛或肩周大部分无疼痛，活动基本恢复或能参加日常生活及工作；有效：肩关节疼痛明显缓解，肩关节活动明显进步，如生活不可自理变为能生活自理，劳动能力有恢复。无效：症状及体征无明显好转。1.5统计方法采用 SPSS 24.0 统计软件处理数据，计数资料采用 2检验；计量资料以xs，采用 t 检验表示，P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1总体疗效治疗过程中无患者脱落，均完成了四次治疗。60 例患者经过治疗后，治愈 30 例、显效 18例、有效 10 例、无效 2 例，总有效率为 96.7%，表明针刀治疗肩周炎效果明显。2.2肩关节活动度变化与治疗前比较，治疗后肩关节上举、前屈、外展活动度改善明显（P0.05）。见表 1。2.3肩关节疼痛积分变化治疗前肩关节疼痛积分为（3.110.21）分，治疗后肩关节疼痛积分为（1.580.01）分，评分明显下降，差异有统计学意义（t=0.023，P0.05）。3讨论粘连性肩周炎病机为气血不足，邪客经络，留于关节，血脉瘀滞，经筋失养，发为本病。经筋损伤，病变部位为肩周经筋，逐渐被中医学者提出14。经筋循行的肩关节部位，手三阳、手太阴、足太阳经筋占据重要地位，均环绕结聚于肩周，为肩关节的生理功能起到重要的作用。灵枢 经筋 提及经筋之病当所过而“结”着支转筋痛。筋结点大量存在于肩周炎在肩关节周围及远端，是肩部疼痛，功能活动障碍的主要原因15。经筋理论 说文解字 提到“筋，肉之从竹”，指出筋相当于现代西医解剖医学中骨骼肌，总体上说是肌肉、肌腱、韧带等周围的组织系统。经筋是秦汉针灸学家依照十二经脉循行部位以手足三阴三阳命名，称为十二经筋16。从西医局部解剖学来看，头、颈、躯干和四肢为骨骼肌主要部位，肌肉不是个体存在，其周围由筋膜连接，形成肌筋膜链，骨骼肌收缩，牵引骨产生运动，维持人体正常身体姿态和运动。因此临床上肌肉系统病变可以从经筋的角度寻找其治疗思路。经筋是首先受到损伤的部位。病变部位在肩周的经脉和经筋。横络痹阻，不通则痛，经筋为气血运行和汇聚之所。临床上肩周炎筋结处是往往是触诊疼痛部位：例如喙突、胸小肌起止点、肱二头肌短头起止点、喙肱肌起止点及肩胛下肌起止点，这是肩周炎发病的重要部位17。由此总结不通则痛，横络痹阻。表 1治疗前后肩关节活动度比较（度，x-s）肩关节活动度上举前屈外展治疗前128.355.89120.054.2695.414.15治疗后167.266.12149.535.32138.244.89t0.3210.5460.482P0.0290.0210.010520甘肃医药 2023 年 42 卷第 6 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.6而对于经筋病的治疗，经筋理论强调“病在筋，调之筋”。因此从经筋着手运用针刀治疗肩周炎，关键在于“解结”18-19。肩周炎上肢的活动受限，不仅仅是某一肌肉孤立的问题，通常会牵及协同肌、辅助肌，甚至拮抗肌，出现经筋力线上的点线面体损伤20，因此粘连期肩周炎的病变不仅在肩关节局部，而且沿着循行过肩的整条经筋或者多条经筋的循行交叉线路上均可找到痛点，这即是整体观念的体现。在确定病变经筋的基础上，从其循行分布出发，以肩周局部病灶为基础，同时结合生物力学原理，以点线面的病理构架，远近结合，通过视、触病变经筋循行线路上的肌肉组织，寻找结节、条索状物（筋结点），即为核心定点所在21。小针刀既有刀的优势，又有针刺的轻便，刀的作用可松解局部粘连组织，松解神经血管卡压，针刺得气可激发经筋气血运行，直达病所，达到“通则不痛”22。粘连期肩周炎急性炎症期时，患者以肩部疼痛为主诉，经治疗 24 周疼痛减轻进入粘连期后，肩关节活动受限与活动后局部疼痛成为日常生活困扰，其中以前屈、上举、外旋 3 个方向活动度受限最为相关。对于粘连期的患者，如果没有较好的治疗方法促使肩关节活动的逐步恢复，有可能发展为严重的肩关节活动障碍。在粘连期肩周炎的治疗上，目前定点选法包括：力学导向，固定定点。张天民等23创立的“C”形针刀整体松解术已广泛应用临床，并取得了良好的效果，其定位定点选择喙突、肱骨小结节、肱骨大结节、肱骨结节间沟，通过对以上部位上下左右软组织进行切割、剥离和铲切，从而调整肩周力学平衡。修忠标教授课题组24 经大量临床试验结论表明改良“C”形针刀松解术可以更好地减轻肩周炎患者疼痛，改善肩部功能活动；以痛为腧，灵活定点。临床上粘连期肩周炎筋结处是往往是触诊疼痛部位，依据肩关节精确解剖定位，结合患者的主诉，以局部压痛点作为定位点，是临床针刀治疗肩周炎最常用的定点方法。于斯文课题组25证实了针刀灵活定位法效果明显。此外胡波等13研究结论提示在治疗选择中以疼痛部位为针刀治疗点是我们常用的治疗办法；超声定位，精确定点。超声检查在肩周炎疾病中应用广泛，它可明确病变的位置，可避免损伤周围血管、神经，可视化超声引导下进针点更准确，对提升治疗效果上有着重要的意义。王璐璐等26研究表明超声引导下治疗结束后，VAS评分、肩峰下滑囊积液厚度、结节间沟积液厚度均明显小于传统针刀组。近年来经筋辨点法针刀逐步成为治疗粘连期肩周炎的热点，“阳急则反折，阴急则俯不伸”，经筋辨点法针刀治疗粘连期肩周炎，遵循中医整体观念，整体分析，阴阳辨证。针刀定点时，以患者疼痛和功能受限的部位确定病变经筋的阴阳，若肩关节活动以外展、后伸和上举困难为主，而