经肛括约肌间切开术治疗复杂性肛瘘32例_黄进.pdf

安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）经肛括约肌间切开术治疗复杂性肛瘘32例黄进，汪庆明，梅祖兵作者单位：上海市曙光医院肛肠科，上海201210通信作者：汪庆明，男，主任医师，研究方向为复杂性肛瘘，Email：基金项目：国家自然科学基金面上项目（81774112）摘要：目的 观察经肛括约肌间切开术治疗复杂性肛瘘的临床疗效。方法 收集2021年312月在上海曙光医院住院治疗的复杂性肛瘘病人64例，采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组各32例，观察组采用经肛括约肌间切开术（TROPIS），对照组行括约肌间瘘管结扎术（LIFT）。观察两组术前一般情况，术中记录不同术式，分别在术后1、3、7 d、2周、3周、1月、3月观察病人疼痛、肛门Wexner评分、创面肉芽肿生长情况、创面分泌物量等，评价两种术式的有效性及安全性。结果 两组治疗后3个月总有效率近90%，观察组复发率为9.4%，对照组为22.0%，两组总有效率及复发率均差异无统计学意义（P0.05）；两组术后3 d、1周、3周、1个月疼痛差值差异有统计学意义（P0.05）；观察组术后创面愈合时间短于对照组，创面肉芽肿较对照组更平整，创面分泌物量少于对照组，均差异有统计学意义（P0.05）；两组术后肛门Wexner评分差异有统计学意义（P0.05).There were significant differences in pain difference between 3 days,1 week,3 weeks and 1 month after operation in the group(P0.05).The postoperative wound healing time of the observation group was shorter than that of the control group,the wound granuloma was smoother than that of the control group,and the wound secretion volume was less than that of the control group,and the difference was statistically significant(P0.05);there was a statistically significant difference in the anal Wexner score between the two groups(P0.05），见表1。所有入组病人均告知研究目的并签署知情同意书。1.2纳入与排除标准纳入标准：（1）符合2016年美国结直肠外科医师学（ASCRS）肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南8的复杂性肛瘘诊断标准；（2）年龄范围为 1865岁，男女不限；（3）肛门指检及肛周增强MRI提示复杂性肛瘘；（4）既往有肛瘘治疗史或相关手术史；排除标准：（1）妊娠与哺乳期妇女；（2）合并消化道感染性疾病者；（3）合并循环系统、造血系统、消化系统和重要脏器严重疾病者或精神病者；（4）克罗恩病病人；（5）患有严重精神疾病不能配合者；（6）严重过敏、凝血机能障碍者；（7）因特异性感染（如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等）或因直肠肛管恶性肿瘤溃破而形成的肛瘘病人。1.3伦理审查与临床试验注册本研究已通过上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会伦理审查（批号2020-921-130-01），并完成中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2200057387）。1.4手术方式两组病人术前均需完善常规检查及电子结肠镜检查排除溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠肛管肿瘤等引起的肛瘘，行磁共振成像（MRI）确认受累，术前6 h禁食水，备皮，术前灌肠行肠道准备，均予以针药复合麻醉，根据病人肛瘘位置取左侧或右侧侧卧位，术前肛周予以聚维碘酮消毒液（浓度0.5%）棉球消毒。1.4.1TROPIS术组麻醉得效后取侧卧位，暴露肛周手术区域，用安尔碘肛周皮肤行消毒，铺巾完毕后再次消毒肛门口。肛门麻醉状态放松后，以示指探得括约肌间沟，括约肌间入路，做一条长约1.52.0 cm，切口设计应尽量靠近外括约肌皮下部分，彻底露内外括约肌间隙，小纹式钝性分离内外括约肌，寻得内口后，使用电刀或超声刀下切开内括约肌直至内口处，一般不超过肛直环高度，清除内口两侧感染肛腺组织及黏膜，若为马蹄形肛瘘则切口向两侧扩大以覆盖感染灶，将切开的两侧内括约肌瓣予2-0薇桥线由内向外连续袋形缝合分别固定在外括约肌上，预防出血的同时可以延缓创面过早愈合影响引流，最后肌间入路创面使用2-0薇桥线皮下间断缝合三针不等，缝合完毕后，碘伏棉球置于创口，以德湿康藻酸钙伤口敷料填塞创面，覆盖棉花片及纱布加压包扎并用宽胶布固定。术中及手术完毕后应做到充分止血，观察创面有无活动性出血，做到及时止血，术中切除组织送病理检查。1.4.2LIFT术组麻醉方式、手术体位、消毒均同观察组。同样经括约肌间入路，沿肛缘括约肌间沟行1.52.0 cm弧形切口，进入内外括约肌间平面，沿内外括约肌间分离瘘管，尽量沿瘘管内括约肌侧和外括约肌侧分离瘘管，用血管钳分别钳夹肌间瘘管的内口侧和外口侧，在靠近内括约肌侧切断肌间瘘管，断端以2-0薇桥线贯穿缝扎，确认缺损关闭，再以外口为中心沿其边缘做卵圆形切口，以艾丽斯钳钳夹沿瘘管方向行隧道式挖除或搔刮引流，剥离至括约肌间沟处，从外口处牵出完整分离的瘘管，表1复杂性肛瘘病人64例一般基线资料比较组别对照组观察组t（2）值P值例数3232性别（男/女）/例26/629/3（1.16）0.281年龄/（岁，x s）37.5910.6940.168.241.070.287身高/（cm，x s）171.846.66171.446.680.240.808身体质量/（kg，x s）71.4711.6875.0813.081.160.249身体质量指数/（kg/m2，x s）24.113.1725.493.821.570.1221578安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）以2-0薇桥线间断缝合括约肌间沟切口，外口敞开，余处理同观察组。术后处理：术后正常饮食，并适量口服缓泻剂，术后当天常规静脉滴注先锋美他醇 2.0 g，2 次/天（青霉素过敏者静脉滴注悉能1.0 g，1次/天）预防感染，术后换药两组病人均使用碘伏棉条清理创面，红油膏外敷创面去腐生肌，促愈熏洗方熏洗坐浴，引流口均置碘伏棉条做进一步引流，每天12次，直至创面愈合。1.5观察指标（1）总有效率：根据 中医肛肠科病证诊断疗效标准9拟定疗效标准，以创面完全愈合，瘢痕牢固，无水肿无分泌物为治愈，门诊随访3个月的总有效率；（2）复发（若出现以下情况之一，则视为复发10）：愈合的创面再次出现皮肤红肿，流脓，疼痛，破溃等症状；愈合的瘘管处触诊有压痛或肿块；肛瘘术后3个月手术切口仍未愈合并再次入院行手术治疗。（3）采用视觉模拟量表（VAS）评价病人术后1 d至3个月创面疼痛程度，010分，分数越高疼痛越难以忍受；（4）术前术后肛门功能Wexner评分11评价肛门失禁程度，0分表示肛门功能正常，20分表示肛门完全性失禁，分值越高约越严重；（5）创面肉芽组织生长情况：记录术后第1、3、7天直至3个月创面肉芽组织生长情况。以 中药新药临床研究指导原则12为参照，评分越低创面肉芽越趋于平整；（6）创面愈合时间：记录自手术当天直至切口完全闭合，且指压无分异常泌物出现的时间，参照2002年颁布的 中药新药临床研究指导原则，分泌物计分按照渗液湿透纱布层数计算。1.6统计学方法采用 SPSS 17.0软件处理数据。符合正态分布的计量资料以x s表示，采用t检验，重复测量资料采用方差分析或非参数检验，计数资料采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1术后疗效比较观察组总有效率为90.6%，对照 组 为 87.5%，差 异 无 统 计 学 意 义（Z=0.87，P=0.384），见表2。2.2复发情况比较所有病人术后随访3个月，观察组复发率为9.4%，复发3例（其中2例为术后3个月手术切口仍未愈合并再次入院行手术治疗），对照组复发率为22%，复发7例（其中4例为术后3个月手术切口仍未愈合并再次入院行手术治疗）。对两组复发率比较，差异无统计学意义（2=3.00，P=0.083）。2.3术后疼痛程度随着术后随访时间的延续，两组术后伤口疼痛评分均呈下降趋势（F=8.09，P0.001），术后1 d观察组疼痛程度略高于对照组，余时间节点观察组疼痛评分均略低于对照组，组间比较差异无统计学意义（F=2.22，P=0.142）。以术后第1天疼痛为基线，分别计算术后不同随访时间点疼痛评分与基线的差值，结果显示两组术后3 d、1周、3周、1个月疼痛差值差异有统计学意义（P0.05），表明观察组疼痛程度改善较对照组更快。见表3。2.4术后肛门 Wexner 评分两组在术后第 1 天Wexner评分迅速上升，并在术后1周达到最高点，随后呈现下降趋势，术后3个月Wexner评分低于术前平均水平，两组治疗前后差异有统计学意义（F=5.04，P=0.029），观察组术后 1 个月、3 个月肛门Wexner 评分低于对照组，差异有统计学意义（F=5.61，P0.001）。见表4。2.5术后创面肉芽肿生长及分泌物量情况创面肉芽肿评分为等级资料，得分高表示肉芽组织欠平整。采用广义估计方程对两组术后1 d至3个月的创面肉芽肿生长情况进行分析，结果显示，观察组术后创面肉芽肿生长情况优于对照组（P=0.033），观察组术后创面分泌物量少于对照组（P=0.025）。表2复杂性肛瘘病人64例术后3月疗效比较/例组别对照组观察组例数3232痊愈2326显效53有效33无效10表4复杂性肛瘘病人64例治疗前后Wexner评分比较/（分，x s）组别对照组观察组t值P值例数3232术后1天6.743.825.754.310.970.335术后3天7.584.096.323.541.320.193术后1周7.943.797.463.500.530.601术后2周7.613.606.643.291.120.265术后3周6.683.765.792.901.060.293术后1月6.102.714.612.772.180.033术后3月2.973.341.212.172.500.015表3复杂性肛瘘病人64例治疗前后伤口疼痛程度比较/（分，x s）组别对照组观察组例数3232术后1天3.942.274.712.29术后3天3.971.913.212.08术后1周3.391.612.681.44术后2周2.351.601.961.92术后3周1.581.120.961.11术后1月1.351.310.640.68术后3月0.741.260.611.951579安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）2.6术后创面愈合时间观察组术后创面愈合时间（42.076.75）d短于对照组的（48.857.12）d，差异有统计学意义（t=3.91，P0.05）。3讨论复杂性肛瘘的治疗比较麻烦，至今仍不能得到满意的治愈率。研究5显示DPIS远比DPAS更易累及肛腺窝。因此，治疗的重点似乎转向了DPIS的治疗，而不是 DPAS。2017年，Garg首次将 TROPIS运用于复杂性肛瘘的治疗，他认为括约肌间隙的脓毒症类似于封闭间隙的脓肿，只有充分引流保持开放才能根除感染，使瘘管愈合。仅仅关闭内口而不根除括约肌间脓毒症（如肛瘘塞、OTSC夹、VAAFT等术式）可能导致瘘管复发，这可以解释复杂性肛瘘术后复发率高的原因13。Garg 等14在 14 年内对 1 250例肛瘘病人行T