筋膜鞘悬吊+上睑提肌复合体...缩短矫正术治疗重度上睑下垂_陈敬丽.pdf

实用中西医结合临床 2023 年 5 月第 23 卷第 9 期筋膜鞘悬吊+上睑提肌复合体无张力缩短矫正术治疗重度上睑下垂陈敬丽金书红鲁晓云（河南省安阳市眼科医院眼科安阳 455000）摘要：目的：探讨筋膜鞘悬吊+上睑提肌复合体无张力缩短矫正术治疗重度上睑下垂的临床价值。方法：选取2019年1月至2022年6月安阳市眼科医院诊治的80例重度上睑下垂患者（136只患眼），按随机对照原则分为A组与B组。A组40例（66只患眼）行筋膜鞘悬吊+上睑提肌复合体缩短矫正术治疗，B组40例（70只患眼）行筋膜鞘悬吊+上睑提肌复合体无张力缩短矫正术治疗。对比两组术后1周、3个月及6个月时矫正效果、并发症。结果：术后1周、3个月及6个月时两组矫正效果相比，差异无统计学意义（P0.05）；术后1周时B组并发症总发生率（35.71%）较A组（75.76%）明显更低，差异有统计学意义（P0.05）；术后3个月、6个月时B组并发症总发生率（22.86%、8.57%）较A组（33.33%、16.67%）均略低，但组间差异无统计学意义（P0.05）。结论：对重度上睑下垂患者行筋膜鞘悬吊+上睑提肌复合体无张力缩短矫正术治疗具有疗效确切、早期并发症少等优点，但仍需加以改良以获得更好、更持久的疗效及更高的安全性。关键词：重度上睑下垂；筋膜鞘悬吊；上睑提肌复合体无张力缩短矫正术中图分类号：R777.1文献标识码：Bdoi:10.13638/j.issn.1671-4040.2023.09.018上睑下垂是眼科常见病、多发病，以先天性上睑下垂最为常见，据统计其发病率约 0.56%，患者常伴上睑提肌功能衰退甚至消失，致使瞳孔被部分或是全部上睑所遮盖，一方面会阻碍视线、影响面部美观度，另一方面还会影响患者视功能，不利于日常生活及工作12。现阶段，临床对重度上睑下垂主张手术治疗，但相关术式较多，不同术式的疗效也存在一定差异34。近年来，筋膜鞘因可作为上睑的主要提升力量，筋膜鞘悬吊成为临床治疗重度上睑下垂的常用术式之一，但关于其术中上睑提肌复合体缩短程度仍存在一定争议56。鉴于此，本研究选取 80 例重度上睑下垂患者，观察筋膜鞘悬吊+上睑提肌复合体不同程度缩短矫正术的治疗效果，旨在探寻合适的上睑提肌复合体缩短程度，为临床手术方案制定提供参考依据。现报道如下：1资料与方法1.1一般资料选取 2019 年 1 月至 2022 年 6 月安阳市眼科医院诊治的 80 例重度上睑下垂患者（136 只患眼），按随机对照原则分为 A 组与 B 组。A组 40 例（66 只患眼），男 7 例，女 33 例；年龄 2268岁，平均（38.109.33）岁。B 组 40 例（70 只患眼），男 8 例，女 32 例；年龄 2071 岁，平均（38.2310.70）岁。两组基线资料均衡可比（P0.05）。所有患者对本研究内容均完全知情，自愿签署同意书。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：伦理字201800312 号）。1.2入组标准（1）纳入标准：符合 上睑下垂诊治专家共识7中的上睑下垂相关诊断标准；重度上睑下垂，即上睑下垂量4 mm；年龄18 岁；可耐受相关手术治疗；治疗依从性良好。（2）排除标准：假性、腱膜性或是机械性上睑下垂者；伴有意识或精神障碍者；伴有 Horner 综合征或下颌瞬目综合征者；处于重症肌无力活动期者；合并无法控制的基础疾病者。1.3治疗方法（1）手术设计方法：对于单侧上睑下垂者，参照其健眼的重睑线进行手术切口设计，若健眼属于单睑需同时施行重睑成形术；对于双侧上睑下垂者，需以常规重睑术进行切口设计，将重睑宽度控制在 57 mm 之间。（2）手术操作方法：将 1%利多卡因（国药准字 H20227130）（含有 1:100 000 U 肾64实用中西医结合临床 2023 年 5 月第 23 卷第 9 期上腺素）与 0.5%罗哌卡因（国药准字 H20173027）混合后给予局麻，局麻起效后将局部皮肤切开，对眼轮匝肌、睑板前脂肪进行适当修剪，以充分暴露睑板前筋膜。从外侧横向切开眶隔，将上睑提肌腱膜下端充分暴露于术野。翻转上睑后，向结膜面内注入一定量局麻药让结膜与 Muller 肌水分离，再将上睑进行重新翻回处理。于睑板外上方部位对上睑提肌腱膜、Muller 肌进行纵向剪开，并在该处将眼科剪横向置入结膜与 Muller 肌之间进行钝性分离处理，于睑板上缘 3 mm 左右位置将上睑提肌腱膜与 Muller 肌复合体进行横向切断处理，控制宽度在 1518 mm 之间。在上睑提肌复合体和结膜之间向上穹隆部位进行分离，当分离到上睑穹隆部位可触及眶上壁内缘，并发现片状亮白色筋膜组织时，便为上睑提肌、上直肌联合筋膜鞘。借助 6-0 号聚丙烯缝合线把联合筋膜鞘稍用力牵拉并缝合在睑板上缘大约 23 mm 位置，在缝合期间要同时对结膜进行缝挂。在缝合完成后，指导患者适当转动眼球，并仔细观察眼球的活动情况，防止缝挂影响上直肌诱发医源性斜视。在患者保持坐位的情况下，仔细观察并适当调整缝线，保证在睁眼时与健眼上睑缘相比高出 1 mm；对于双眼病变者，需保证在睁眼时上睑缘在角膜上缘下方 1 mm位置。A 组行筋膜鞘悬吊+上睑提肌复合体缩短矫正术治疗：对上睑提肌复合体进行牵拉促使其暴露后，切除其中长812 mm、宽 1518 mm，将其断端与睑板上方 1/3 部位进行缝合固定，最后借助 7-0 号尼龙线对切口进行常规性缝合处理。B 组行筋膜鞘悬吊+上睑提肌复合体无张力缩短矫正术治疗：把游离上睑提肌复合体缓慢地向下方铺平，然后借助6-0 号聚丙烯缝合线将其无张力地固定在睑板上方1/3 部位，对冗余上睑提肌复合体远端进行适当修剪，控制长度为 24 mm，最后借助 7-0 号尼龙线对切口进行常规性缝合处理。（3）术后处理方法：对下睑部位进行 Frost 缝线悬吊以充分保护角膜；对切口、结膜囊部位涂抹一定量抗生素眼膏，并用无菌纱布给予遮盖；每天定时换药，晚睡前在结膜囊内充分涂抹眼膏，然后通过牵拉下睑 Frost 缝线以完成被动闭眼，确保闭眼后不存在角膜外露的现象。术后 1 周对缝线给予常规拆除。1.4观察指标（1）比较两组术后 1 周、3 个月及 6个月时矫正效果，评估标准如下：平视状态下，上睑缘对角膜的遮盖长度为 12 mm 评为治愈；平视状态下，上睑缘对角膜的遮盖程度超过 2 mm，但未达到瞳孔中点评为好转；平视状态下，上睑缘在瞳孔中点下方评为无效。（2）比较两组术后 1 周、3 个月及 6个月时并发症，包括过矫、睑外翻、结膜脱垂及眼睑闭合不全等。1.5统计学方法采用 SPSS23.0 软件处理数据。计数资料以%表示，采用 2检验或秩和检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组矫正效果比较术后 1 周、3 个月及 6 个月时，两组矫正效果相比，差异无统计学意义（P0.05）。见表 1 至表 3。表1两组术后1周矫正效果比较只（%）表2两组术后3个月矫正效果比较只（%）表3两组术后6个月矫正效果比较只（%）2.2两组并发症发生情况比较术后 1 周时，B 组并发症总发生率（35.71%）较 A 组（75.76%）明显更低，差异有统计学意义（P0.05）；术后 3 个月、6 个月时，B 组并发症总发生率（22.86%、8.57%）较 A 组（33.33%、16.67%）均略低，但组间差异无统计学意义（P0.05）。见表 4 至表 6。组别患眼数（只）治愈好转无效A 组B 组ZP667063（95.45）68（97.14）0.5340.5932（3.03）2（2.86）1（1.52）0（0.00）组别患眼数（只）治愈好转无效A 组B 组ZP667060（90.91）65（92.86）0.4330.6654（6.06）4（5.71）2（3.03）1（1.43）组别患眼数（只）治愈好转无效A 组B 组ZP667062（93.94）67（95.71）0.4830.6293（4.55）3（4.29）1（1.52）0（0.00）65实用中西医结合临床 2023 年 5 月第 23 卷第 9 期表4两组术后1周并发症发生情况比较只（%）表5两组术后3个月并发症发生情况比较只（%）表6两组术后6个月并发症发生情况比较只（%）3讨论筋膜鞘悬吊术是近年来眼科整形的一大热点内容，诸多研究者在解剖筋膜鞘后发现，眼球周边Check 韧带与眼球共同形成了一种环形筋膜系统，而筋膜鞘处于上睑提肌后鞘与上直肌间，拥有两者的力量来源810。与额肌瓣法对比而言，采用筋膜鞘悬吊术来矫正上睑下垂不仅可有效保持正常睁眼力学方向，适用于不同严重程度及复发性上睑下垂症状的矫正，且术中对于上睑提肌复合体的处理方法也存在很大差异1112。本研究选取 80 例重度上睑下垂患者为研究对象，其上睑下垂量均4 mm，而上睑提肌缩短术不能有效解决上睑下垂的矫正问题，所以将筋膜鞘作为上睑的主要提升力量，而在游离上睑提肌复合体后采取何种方法进行处理成为急需解决的核心问题。临床发现，一些患者术后解剖的上睑提肌复合体拥有较满意的弹性，即术前上睑缘活动度和实际上睑提肌弹性及收缩情况缺乏一致性，造成游离的上睑提肌附近束缚突然解除，功能明显增强1314。若在筋膜鞘悬吊后，再次对上睑提肌给予大幅度缩短处理可引起过矫、睑外翻等问题，因此本研究结果中 A组术后有多例患者出现过矫、睑外翻等并发症，可见上睑提肌复合体缩短术相对适合筋膜鞘力量较为薄弱者。相关研究指出，可将上睑提肌、Muller 肌断端缝合于睑板中上位置1516。但发现上睑提肌复合体通过游离处理后长度会有所增加，同时悬挂筋膜鞘后可缩短与睑板之间的距离，即便松弛向下铺平也可能超过睑缘，而如果大量堆积于睑板前方，可能引起上睑臃肿或粘连，引起多重睑，所以要合理剪除冗余处，促使复合体无张力缩短，至于剪除多少可根据试缝结果进行判断，若筋膜鞘致密稳定，可适当增加组织的保留量。本研究结果显示，两组术后 1 周、3 个月及 6 个月时矫正效果相比，差异不显著；两组术后 1 周时，B 组并发症总发生率（35.71%）较 A 组（75.76%）明显更低，两组术后 3 个月、6 个月时，B 组并发症总发生率（22.86%、8.57%）较 A 组（33.33%、16.67%）均略低。提示筋膜鞘悬吊+上睑提肌复合体无张力缩短矫正术治疗重度上睑下垂的效果显著，有助于减少早期并发症的发生。分析该术式的特点如下：（1）筋膜鞘属于一种可靠的固定组织，手术不但可满足眼睑活动方向，还可减轻对眼睑正常结构产生的影响；（2）手术可充分保留上睑提肌功能，降低睑板对于筋膜鞘产生的悬挂力，进而可长期保持矫正效果；（3）在游离上睑提肌复合体后，可与筋膜鞘共同形成一种异位减张粘连状态，提高筋膜鞘厚度，在一定程度上避免过矫、角膜暴露等并发症的发生17；（4）术后一旦出现复发，可采取该术式进行再次矫正处理。对于该术式存在的不足之处，可做以下处理：（1）一般情况下，上睑下垂严重者的筋膜鞘较为薄弱，且上睑提肌、上直肌的肌束十分纤薄或是已出现纤维化，若此时把筋膜鞘由上睑提肌、上直肌间分离，将无法获得稳定的框架，影响上睑下垂矫正效果，因此术中要防止过度性游离筋膜鞘，一旦出现上述情况需将筋膜鞘和前方上睑提肌均进行缝挂处理，从而提高矫正高度，若依然无法有效矫正，可考虑睑板切除18。（2）由于该术式造成结膜附着面长度明显缩短，所以术后易出现结膜脱垂，同时为了满足手（下转第 70 页）组别患眼数（只）过矫睑外翻结膜脱垂眼睑闭合不全合计A 组B 组2P66709（13.64）4（5.71）1（1.52）0（0.00）5（7.58）3（4.29）7（10.61）9（12.86）22（33.33）16（22.86）1.8520.174组别患眼数（只）过矫睑外翻结膜脱垂眼睑闭合不全合计A 组B 组2P66704（6.06）2（2.86）0（0.00）0（0.00）2（3.03）1（1.43）5（7.58）3（4.29）11（16.67）6（8.57）2.0350.154组别患眼数（只）