磁共振多序列对肛瘘形态学评估效果比较_王玉.pdf

山东医药2023 年第 63 卷第 19 期磁共振多序列对肛瘘形态学评估效果比较王玉1，李传亭2，谷超31 山东中医药大学附属医院放射科，济南250014；2 山东第一医科大学附属山东省立医院放射科；3 山东中医药大学附属医院肛肠科摘要：目的对比磁共振（MRI）多序列对肛瘘形态学改变的评估价值。方法选择肛瘘患者46例，均于术前1周行3.0T MRI检查，序列包括脂肪抑制T2加权成像（FS T2WI）+扩散加权成像（DWI）、脂肪抑制T1加权成像（FS T1WI）+对比增强（CE）、FS T2WI。两位医师对各序列图像作出一致性评价，对比各序列肛瘘内口、瘘管的显示率及清晰度评分。结果46例肛瘘患者手术中共发现内口51个，主瘘管及初级瘘管共62个。两位医师对肛瘘内口显示清晰度评分（FS T2WI，=0.816；DWI，=0.799；FS T1WI+CE，=0.828；FS T2WI+DWI，=0.821）、内口显示率（FS T2WI，=0.940；DWI，=0.958；FS T1WI+CE，=0.852；FS T2WI+DWI，=0.812）、瘘管清晰度评分（FS T2WI，=0.824；DWI，=0.882；FS T1WI+CE，=0.718；FS T2WI+DWI，=0.851）、瘘管显示率（FS T2WI，=0.783；DWI，=0.816；FS T1WI+CE，=0.641；FS T2WI+DWI，=0.792）的一致性评价较好或良好。FS T2WI+DWI、FS T1WI+CE、FS T2WI序列内口显示率比较差异无统计学意义（P均0.05），但均高于DWI序列（P均0.05）；各序列内口清晰度评分比较差异均有统计学意义（P均0.05），各序列瘘管清晰度评分比较差异均有统计学意义（P均0.05）。结论MRI多序列联合应用可提高诊断肛瘘的准确性，其中FS T2WI+DWI序列与FS T1WI+增强序列对肛瘘形态变化的评价效果较好。关键词：磁共振；肛瘘；形态学doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.19.016 中图分类号：R657.1 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）19-0064-03肛瘘是指肛门或直肠与肛管周围皮肤的不规则连接，其内有肉芽组织1，是肛周脓肿愈合的典型结果。肛瘘的发生率较高2-3，而临床治愈率较低，这是由于忽视了隐藏的继发瘘或小脓肿。磁共振（MRI）由于其高准确性和无创性，特别是在患有复杂肛瘘患者中已成为术前评估的首选方式4。有研究表明，术前 MRI 检查可大大降低肛瘘术后并发症5。用于肛瘘的常规MRI检查序列一般采用快速自旋回波，成像包括T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、脂肪抑制T2加权成像（FS T2WI）、扩散加权成像（DWI），增强扫描一般选择脂肪抑制的T1WI。然而，钆剂的使用不仅增加了患者的负担，也增加了肾功能不全患者肾源性纤维化的风险。研究表明，重复使用钆剂可能导致钆在大脑深核的沉积6。本研究对比FS T2WI+DWI、脂肪抑制T1加权成像（FS T1WI）+对比增强（CE）、FS T2WI、DWI序列对肛瘘内口、主瘘管及伴随支管或脓肿的显示效果，为肛瘘的影像学检查提供参考。1 资料与方法 1.1临床资料选择2017年1月2018年12月山东省立医院中医科就诊的肛瘘患者46例，均经术后病理检查证实，男39例，女7例；年龄1880（41.672.18）岁；病程5 d10年。纳入标准：术前行MRI检查，且图像资料完整；无肛瘘手术病史。本研究经伦理委员会审核，患者在检查前均签署知情同意书。1.2各序列检查方法患者均于术前1周行3.0T MRI常规序列、DWI序列及FS T1WI增强序列扫描，均采用西门子3.0T MRI扫描仪，18通道体部线圈，患者取仰卧位头先进，以耻骨联合为中心定位。先行常规MR扫描，采用快速自旋回波序列，成像包括T2WI 冠状位、T1WI 横轴位、FS T2WI 横轴位及 FS T2WI矢状位，再行DWI序列扫描。T2WI冠状位主要扫描参数：重复时间（TR）4 330 ms，回波时间（TE）117 ms，层厚4 mm，间隔0.9 mm，29层，视野（FOV）300 mm300 mm，矩阵240320。T1WI横轴位主要扫描参数：TR 600 ms，TE 18 ms，层厚 4 mm，间隔0.6 mm，24 层，FOV 280 mm280 mm，矩阵 314448。FS T2WI横轴位主要扫描参数：TR 3 320 ms，TE 85 ms，层厚4 mm，间隔0.7 mm，24层，FOV 280 mm280 mm，矩阵307384。FS T2WI矢状位主要扫描参基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（2019WS579）；济南市科技创新计划项目（202019158）。通信作者：谷超（E-mail：）64山东医药2023 年第 63 卷第 19 期数：TR 5 450 ms，TE 86 ms，层厚4 mm，间隔0.8 mm，25层，FOV 260 mm260 mm，矩阵320240。DWI采用单次激发的平面回波成像技术，横轴位扫描，扩散敏感梯度取 b=0 s/mm2和 b=800 s/mm2，参数：TR 5 800 ms，TE 76 ms，层厚5 mm，间隔1.9 mm，25层，激励次数=1，FOV 320 mm320 mm，矩阵118168。增强扫描采用容积采集技术序列脂肪抑制T1WI，注入对比剂之前进行预扫描，分别于注入对比剂20、40、60 s行横轴位动脉期、静脉期、平衡期扫描，于8090 s行延迟期矢状位扫描，于100130 s行延迟期冠状位扫描，参数：TR 3.24.2 ms，TE 1.12.0 ms，层厚23 mm，间隔0.7 mm，24层，FOV 230 mm230 mm，矩阵256320。对比剂选用钆喷酸单葡甲胺，0.1 mmol/kg，注射速率为2.5 mL/s，最后注入20 mL生理盐水。1.3图像分析及结果判定以术后病理检查结果为标准。将扫描图像传输至影像存储与传输系统，由两位具有8年以上MR诊断经验的医师分别进行图像分析和评估，结果不统一时讨论得出最终结果。记录横轴位图像各序列瘘管内口的数目、位置，主瘘管的数目、位置、形态及其与括约肌的关系，支瘘管及伴随脓肿的数目。以Parks分型7为标准，将肛瘘图像分为4型。参考文献8对瘘管清晰度进行评分，未见明显内口或瘘管显示为1分；隐约可见内口或瘘管显示为2分；基本清晰显示内口或瘘管为3分；可见清晰的内口或瘘管，病变与周围括约肌的关系明确或显示范围增大，细节显示清晰为4分。1.4统计学方法采用SPSS25.0统计软件。对两位医师分析的各序列结果做Kappa一致性检验，值计算判读的可重复性，0.4代表一致性较差，0.40.6代表一致性中等，0.60.8代表一致性良好；各序列肛瘘内口、瘘管显示率比较采用2检验；各序列内口、瘘管清晰度评分比较采用秩和检验。P0.05），但均高于DWI序列（P均0.05）。各序列内口清晰度评分比较差异均有统计学意义（P均0.05）。各序列瘘管清晰度评分比较差异均有统计学意义（P 均0.05），见表2。3 讨论 肛瘘主要由内口、瘘管和外口组成，属于肛周皮肤与肛管或直肠黏膜之间的异常连接9。内口及瘘管的判断及其与肛周括约肌的关系是手术成败的关键因素10。大多数瘘管在齿状线水平进入肛管，也就是内口的位置，常见于肛管的后面，膀胱截石位的6点钟位置。正常人肛管直肠和内括约肌黏膜层环周厚度并不均匀，内口常因受到周围结构的挤压而处于闭合状态11，很难明确定位，有时局部增厚于FS T2WI序列呈高信号，与肛管直肠周围的小血管常难以鉴别。尽管增强扫描能够提高内口的检出率，但与肛周的血管或黏膜也难以区分，此时联合DWI序列可提高诊断率。MRI在术前诊断肛瘘中有重要的应用价值，多表1各序列内口清晰度评分分布（个）序列FS T2WI+DWIFS T1WI+CEFS T2WIDWI4分333330143分121012142分 6 7 8171分0116表2各序列瘘管清晰度评分分布（个）序列FS T2WI+DWIFS T1WI+CEFS T2WIDWI4分545746363分 6 413192分11251分101265山东医药2023 年第 63 卷第 19 期序列联合应用可大大提高诊断的准确性。研究表明，FS T2WI 序列在瘘管及内口的显示率均高于DWI序列12，与本研究结果接近。国外学者对比肛瘘的增强与非增强 MRI 影像特征，结果显示增强MRI联合其他序列能够提高诊断效能，但其与非增强序列在诊断准确性上差异无统计学意义13。与本研究结果一致。本研究结果显示，FS T2WI 联合DWI对瘘管的显示率为96.8%，FS T2WI为93.5%；T1增强序列介于二者之间，为95.2%；DWI序列由于空间分辨率较低，显示率为87.1%。以上比较差异无统计学意义，FS T2WI联合DWI序列与T1增强序列在术前诊断肛瘘的效果相当。对内口的显示率由高至低依次是FS T2WI+DWI（88.2%）、FS T1WI+CE（84.3%）、FS T2WI（82.4%）、DWI（54.9%），其中前三者间差异无统计学意义，均优于DWI序列。关于磁共振扫描序列的选择，首先是标准体位的T1WI、T2WI序列，T1WI、T2WI可提供肛瘘及周围括约肌的基本结构信息14。肛周肌肉在各序列呈等低信号，而瘘管在 T1WI 序列呈低信号，表现为黑色，信号接近周围的肌肉组织，若是瘘管位于脂肪间隙如坐骨直肠或坐骨肛门脂肪间隙内，在周围脂肪组织高信号的衬托下，黑色的瘘管是比较明显的。同样，在T2WI序列上，当瘘管内存在高信号的内容物或肉芽组织时，与周围低信号的瘘管管壁对比即可对瘘管管腔作出判断。但当管壁较薄或不确切、瘘管内容物呈高信号时，肛瘘瘘管与邻近信号相似的括约肌间隙或坐骨肛门窝难以鉴别。T1WI增强扫描序列可用于评估与感染相关的异常强化，加脂肪抑制时的增强扫描可以增加组织对比，使病变更明显。在T2WI脂肪抑制序列中，瘘管可能表现为一个黑色的壁和高信号的瘘管内容物如液体或炎性肉芽组织，炎性改变可能会超越瘘管本身，尤其是在伴随脓肿的时候；并且在T2WI脂肪抑制序列中，肛管的解剖一般是足够清晰的。由于脓肿中脓液的成分限制了水分子的自由扩散，会导致ADC值的减低，因此DWI序列在检测恶性及炎性病变方面具有高度敏感性，有报道显示，在肛瘘内口、瘘管的显示率及诊断内口的敏感性上磁共振常规序列联合 DWI 序列均优于常规序列15。然而 DWI 序列缺点是在显示解剖细节方面不如T2WI及T2WI脂肪抑制序列，有时会因盆底软组织与外界气体的磁敏感伪影导致图像质量降低、判断困难，所以DWI序列需联合其他序列才可显著提高对肛瘘的诊断正确率。DWI对检测病变敏感，T2WI脂肪抑制序列对显示病变的解剖细节良好，这就为我们将FS T2WI与DWI序列联合用于评估肛瘘提供了理论依据。综上所述，MRI多序列联合应用可大大提高诊断肛瘘的准确性，其中 FS T2WI+DWI 序列与 FS T1WI+增强序列对肛瘘形态变化的评价效果相当，但仍需扩大样本量、多序列组合深入验证该结论。参考文献：1VANBECKEVOORT D，BIELEN D，VANSLEMBROUCK R，et al.Magnetic resonance imaging of perianal fistulas J.Magn Reson Imaging Clin N Am，2014，22（1）：113-123.2SAINIO P.Fistula-in-ano in a defined population.Incidence and epidemiological aspects J.Ann Chir Gynaecol，1984，73（4）：219-224.3ABCARIAN H.Anal fistula：principles and m