负压封闭引流技术在压力性损伤慢性创面修复中的治疗进展_吕德珍.pdf

Hainan Med J,Jul.2023,Vol.34,No.13海南医学2023年7月第34卷第13期负压封闭引流技术在压力性损伤慢性创面修复中的治疗进展吕德珍1，曹丽1，赵艮萍1综述陈建民2，刘国印2审校东部战区总医院秦淮医疗区麻醉科1、骨科2，江苏南京210002【摘要】在全球老龄化日益加剧状况下，压力性损伤(PI)慢性创面已成为当前医学一大难题。负压封闭引流(VSD)技术为PI慢性创面的修复愈合提供了治疗新思路，该技术为广大临床医生所公认，实用性强，疗效显著。近年来，临床在VSD基础上进行了一系列改进，联合超声、氧疗、生长因子和富血小板血浆(PRP)的治疗在慢性创面的临床疗效上得到肯定。本文对VSD及其联合应用的治疗进展予以综述。【关键词】压力性损伤；慢性创面；负压封闭引流；超声；氧疗；生长因子；富血小板血浆【中图分类号】R64【文献标识码】A【文章编号】10036350（2023）13196705Progress of vacuum sealing drainage in wound repair of pressure injury.LV De-zhen1,CAO Li1,ZHAO Gen-ping1,CHEN Jian-min2,LIU Guo-yin2.Department of Anesthesiology1,Department of Orthopaedics2,Qinhuai District MedicalArea of Eastern Theater Command,PLA,Nanjing 210002,Jiangsu,CHINA【Abstract】The chronic wounds of pressure injury(PI)have become a major problem in current medicine underthe condition of global aging.Vacuum sealing drainage(VSD)technology has brought a new idea for the repair and heal-ing of the chronic wounds of PI,and it was widely recognized by the majority of clinicians.Recently,many improve-ments have been made on the basis of VSD,and ultrasonic debridement machine(UDM),oxygen therapy,growth factorand platelet-rich plasma(PRP)have been confirmed in the clinical efficacy of chronic wounds.In this thesis,the prog-ress of VSD and its combination are expounded in detail.【Key words】Pressure injury;Chronic wound;Vacuum sealing drainage;Ultrasonic;Oxygen therapy;Growthfactor;Platelet-rich plasma 综述 doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2023.13.033基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目(编号：82102547)；江苏省自然科学基金面上项目(编号：BK20181113)。第一作者：吕德珍(1984)，女，主管护师，主要研究方向为慢性创面的基础、临床和护理研究。通讯作者：刘国印(1987)，男，主治医师，副教授，主要研究方向为慢性创面的基础和临床研究，E-mail：。压力性损伤(pressure injury，PI)是由于骨隆突处的皮肤和深层软组织受剧烈和/或持续的力学负荷作用而发生的局限性损伤1。一旦形成PI创面就不易愈合，而治疗不规范则会进一步导致创面经久不愈甚至感染恶化，向慢性创面发展。随着全球老龄化问题凸显及各种慢性病和创伤发生率的升高，PI慢性创面已成为全球卫生保健机构的共同难题，严重威胁患者生命健康，不仅病因多样化，危险因素和起病形式各不相同，具体发病机制也尚未阐明，且病程较长，自我修复缓慢，易反复感染且极易反复，治疗难度增加2。此外，PI慢性创面还会反过来加重原发病状况，不仅身体承受巨大痛苦，心理和经济也面临巨大压力，甚至危及生命，对家庭和社会造成沉重负担1，3。因此，有效管理和预防PI慢性创面极具复杂性，而如何有效促进软组织的修复代偿及创面愈合也成为当前研究方向和临床工作重点。负压封闭引流(vacuum sealingdrainage，VSD)目前已为临床所认可，并为PI慢性创面的修复愈合提供新的治疗思路。2018 年 JAMA 慢性创面管理中认为VSD是创面愈合的一种比较先进的创面治疗方法4。2020年更新的创面负压疗法国际共识指南中，推荐VSD应用于各类感染和慢性创面5。近年来，在VSD治疗的基础上进行了一系列改进，联合超声(ultrasonic debridement machine，UDM)、氧疗、生长因子和富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)的方案在PI慢性创面的临床疗效上得到肯定，本文综述VSD及其联合治疗方案在PI慢性创面中的应用进展。1VSD在创面愈合中的作用机制清创引流是慢性创面治疗的基本方法，VSD也是以此为理论基础。VSD将开放性创面转化为闭合性，进行间歇性或持续性的引流，变被动为主动引流，可通过多种途径和机制促进创面愈合。1.1创面缩小外延的宏形变Torbrand等6研究发现，在猪的创面模型中使用 80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的VSD压力即可达到85%的最大伤口聚拢收缩面积，侧向应变在创面周围降低，创面部位具有更高的抗张力。1.2缓解炎性，促进肉芽组织生长慢性创面渗出物和坏死组织引起炎症反应导致组织间隙水肿，抑制细胞增殖，阻断肉芽组织生长和组织修复。而VSD能发挥临时皮肤屏障作用，保持创面组织密闭湿润状态并隔离外界感染，还能提供全方位引流；通过负压吸引迅速清除坏死组织、渗液、病原菌及其赖以生存的培养基，避免液体聚集并减轻组织水肿，获得创面洁净环境，防止毒素吸收和感染蔓延，从而有效缓解炎症反应；封闭负压环境能促使创面组织液和血液处1967海南医学2023年7月第34卷第13期Hainan Med J,Jul.2023,Vol.34,No.13于流动和更新状态，并在流动过程中将创面修复愈合所需的营养和因子输送给局部创面；周期性应用负压可改变创面骨架细胞内信号级联反应被触发，加速组织修复细胞的生成及修复过程中的代谢、分裂和增殖；另外，组织间隙压力差和炎症反应的逐级传递也会形成封闭负压环境的流体力学信号，使得炎性组织能及时排出体外。研究发现，VSD不仅能高效清除组织水肿，还能促使创面边缘淋巴管密度增加，加速淋巴液回流，进一步缓解组织水肿及炎性反应，促进肉芽组织生成7。Chen等8研究显示，VSD 有助于创面组织细胞的迁移、分裂和增殖，激活细胞内信号级联反应，刺激内皮细胞增殖和创面血管生成，改善创面血循环，促进创面自我修复。Yang 等9发现VSD具有缓解创面炎性反应和继发性坏死的作用，可加强营养吸收和氧利用，对胶原合成及肉芽组织生长也有促进作用。Poon 等10认为VSD 可改善血管通透性，缓解创周组织水肿，从而加快创面愈合。1.3创面微循环及局部免疫状态的改善创面愈合的主要影响因素包括微循环障碍和组织水肿，这是创伤后不可避免的病理过程，同时也是微血管通透性增加的正常结果，当创面出现炎症反应时，这种病变的发生也会影响创面的通透性。VSD通过增加毛细血管口径及其血容量，促进塌陷血管再开放并提高局部毛细血管密度，刺激内皮细胞增殖和新生血管的生成，增加创面局部血液灌注，从而改善创周血循环，主要表现为抗阻下降，流速增加，微血管基膜恢复完整，内皮细胞空间缩小，血管通透性降低，组织水肿减轻。Ma等11研究发现，VSD治疗早期出现血管生成素-2升高、血管生成素-l降低；晚期则出现血管生成素-l升高，酪氨酸激酶受体-2的磷酸化过程被激活，提示早期封闭负压治疗可刺激微血管生成，晚期则增强微血管的成熟稳定性。Sogorski等12发现，-125 mmHg的VSD负压持续10 min后大腿皮肤的血流量由52.5%增至108.7%，结束时增至145.3%，提示VSD能提高组织局部血流量。Malsiner等13在准备行皮瓣重建的慢性创面中发现，VSD治疗后创面局部血管密度较前提高约200%。Suh等14发现，VSD 可促进创面血管生成，增加毛细血管腔面积和局部血液灌注，促进创面成纤维细胞和内皮细胞增殖和再生，提高微血管密度，改善缺氧缺血，进而促进创面修复愈合。1.4清除创面细菌慢性创面由于长期与外界相通，局部感染成为难以克服的重要问题，在封闭环境中通过负压抽吸隔离外界环境，及时清除创面细菌，减轻细菌负荷，对细菌繁殖、生长的环境有破坏作用，从而减少感染。创面愈合中会受到高负荷细菌的干扰，细菌定植使创面愈合长期处于炎症反应期的停滞状态，不能进入增生和愈合阶段，而VSD在减少创面细菌繁殖和扩散、抑制细菌生物膜形成上的效果较好。Steingrimsson 等15发现，与传统治疗相比，应用VSD治疗的慢性创面感染率更低。Saadi等16研究表明，应用VSD有助于控制创面感染。Moues等17发现，革兰阴性菌可在VSD治疗下显著减少，并促进单核巨噬细胞迁移和血浆、蛋白质转移，缓解炎症引起的创面水肿，同时也可以加速稀释和清除毒物，避免毒物进入血液后的二次伤害。通过对慢性创面病变组织的研究发现，VSD疗法可通过破坏创面细菌生物膜促进慢性创面的愈合18。1.5抑制细胞凋亡，加速损伤神经修复VSD在神经肌肉痉挛的缓解和损伤神经修复的过程中亦有明显促进作用。Younan等19认为VSD能通过调节损伤神经纤维再生，促进神经肽表达和神经营养因子的生成，对损伤的神经纤维再生进行调节。负压产生的机械应力能促进细胞增殖，抑制细胞凋亡，使创面愈合加快，从而使受损组织得到修复。Saxena等20认为，负压的机械应力牵拉细胞膜和细胞骨架，使细胞内的信号分子释放出来，如钙离子、蛋白激酶C等，引导创面愈合所需的各种细胞因子的分泌，最终促进细胞增殖、促进基质合成。Miller等21发现，VSD治疗后慢性创面的原癌基因表达降低，基质金属蛋白酶表达受阻，细胞凋亡受抑，保护胶原成分不被降解，从而抑制细胞凋亡，保护胶原蛋白成分不被降解，并加速慢性创面愈合。2VSD在PI慢性创面中的应用VSD在全方位、主动式、高效率负压引流的同时，对肉芽组织生长和创面上皮化创造了显著的疗效。Zhang等22发现，VSD能使期PI创面的愈合期缩短，治疗时间明显缩短，出血和感染的发生率降低。Cuomo等23发现，智能便携式VSD装置能在非严重感染及少量渗液的PI慢性创面中发挥有效的促愈合修复作用。Smith24在281例PI患者中应用VSD后发现，无论是创面愈合时间还是愈合率，其都较藻酸盐或水胶敷料治疗有明显改善。张娟等25对期和期PI慢性创面的研究发现，VSD可减少换药次数，缩短住院时间，预防或控制感染，促进创面愈合并减少并发症发生，提示VSD可调控创面湿润率，避免组织水肿，还可引流创面渗出液，减小创面感染率，从而缩短治疗并有效缓解疼痛。秦国强等26通过多项技术彻底清创后采用VSD治疗16例期PI伴复杂窦道的患者后发现，VSD能使组织贴合度增加，避免无效腔形成，使局部血循环得到改善，从而促进创面愈合。李铮等27发现，VSD可有效避免PI慢性创面神经未梢的暴露和坏死，在减轻疼痛和工作量、缩短病程和创面床准备时间、降低愈合时间及提高治愈率方面均显著优于传统治疗组。李旎等28对比VSD治