美国、加拿大两国以患者为中...基层卫生服务模式比较与启示_胡琦.pdf

，（）：刘丽丽，吕路，郑雅宁，等护士职场适应度量表的汉化及信效度检验 护理研究，（）：，（）：，心理资本李超平，译北京：中国轻工业出版社，：孙新风 新入职护士心理资本及工作嵌入与工作适应的相关性研究 济南：山东大学，张盼盼，朱杉杉，李黎明，等 工作环境感知、个人组织匹配对本科及以上学历新入职护士转型冲击的影响研究 护理研究，（）：李爽，施盛莹，肖凤，等规范化培训护士人文执业能力与心理资本的相关性研究 护理学杂志，（）：张怡妮，叶志弘结构性授权及心理资本对护士工作投入影响路径的最佳模型验证 护理研究，（）：韩春霞，潘丽雅，薛素梅血液科护士心理资本、工作投入现状调查广西医学，（）：李辉，袁素娥，陈佳星，等心理资本和社会支持对三级医院感染病科护士职业生涯状况影响的路径分析中华护理教育，（）：夏海鹭 护士心理资本、职业倦怠和工作绩效的相关性研究 南昌：广西中医药大学，蒲虹宇规范化培训护士心理资本、专业生活品质和主观幸福感的调查及相关性分析泸州：西南医科大学，肖艳艳，张萌，冯佳，等 新护士科室轮转频率态度以及轮转前心理状态和压力情况调查中华现代护理杂志，（）：李晓，王亚娟，罗中华，等 护士职业压力在心理健康与护患关系的中介效应 中国健康心理学杂志，（）：刘海霞，林林，张晓丽，等 新医改形势下护理人员心理健康影响因素研究中国卫生事业管理，（）：肖凤，李爽，任英，等临床护士情绪智力、自我效能感、工作 环 境 与 关 怀 行 为 的 相 关 性 护 理 研 究，（）：（收稿日期 ）（本文编辑杨婷婷）社区卫生服务美国、加拿大两国以患者为中心的基层卫生服务模式比较与启示胡琦，吴方，任旭，于倩，杨彦婕【基金项目】教育部人文社会科学研究青年基金项目（）；江苏省社会科学基金重点项目（）；江苏省高校哲学社 会 科 学 研 究 一 般 项 目（）；中 国 药 科 大 学“双 一 流”学 科 创 新 团 队 建 设 项 目（）【作者单位】中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京，【通信作者】吴方，：【摘要】建立健全具有较强服务能力的基层卫生服务模式是我国医疗卫生体制改革的重要课题。梳理了美国以患者为中心的医疗之家和加拿大患者之家模式的概念内涵、团队组成、质量管理等内容，基于两种模式的实践经验，从深化“以患者为中心”的服务理念、完善基层跨学科医疗团队建设、建立基层医疗质量改进机制等方面为我国基层卫生事业发展提供启示。【关键词】基层卫生服务；模式；医疗之家；患者之家；比较研究【中图分类号】【文献标志码】：，【】，中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，【】；新一轮医疗卫生体制改革实施以来，在 全国医疗卫生服务体系规划纲要（）关于推进分级诊疗试点工作的通知（）等政策的大力支持下，我国基层卫生服务模式建设日趋成熟，但医院为主、以治病为中心的医学模式难以适应人口老龄化、慢性病和共病发病率持续增加形势下对卫生服务整合性和协调性的要求，服务能力不足、人才缺口较大和质量管理有待加强等问题也亟需解决。年国家卫健委发布 关于全面推进社区医院建设工作的通知，提出全面开展基层社区医院建设、加强人力资源配备、提升医疗服务能力、健全质量评价体系的策略，为进一步推动基层卫生服务模式改革提供了契机。目前，有较多学者研究各国的基层卫生服务模式，其中以美国“以患者为中心的医疗之 家”（，）居多，但鲜有学者对加拿大“患者之家”（，）进行研究并将其与 模式进行比较。美国 和加拿大是两种典型的基层卫生服务模式，本文基于前人的研究成果和国外官网信息，从概念内涵、团队组成和质量管理三个方面归纳对比，对两种模式的服务理念、服务形式、服务内容及服务提升等内容进行分析，以期为我国基层卫生服务模式建设提供经验启示。美国以患者为中心的医疗之家模式概述 年，美国家庭医生学会在卫生整合背景下提出以患者为中心的基层卫生服务模式，即 。不受美国卫生部管理，它在全国范围内的试点和推广由基层卫生服务协同组织（，）负 责。是非营利性的多利益相关者组织，通过团结和吸引各方利益相关者为 提供政策支持和资源共享，实现高绩效发展。融入七项服务原则的概念内涵 是以社区为基础，基于跨学科协作，结合电子信息技术与疾病管理、医疗质量提升、循证医学等理念，为患者提供全面且长期的基层卫生服务的模式。遵循专属家庭医生、医师指导实践、全人导向、协调护理、质量与安全、服务可及和支付改革七项服务原则，以患者为中心，满足患者全天候的预约和就诊需求，提供形式多样、覆盖广泛的社区首诊及急诊服务，依据 疾病诊断治疗分类标准 建立严格的转诊规则并为患者协调转诊事宜，还能为老年慢性病患者、孕婴和术后康复人群提供健康管理，执业护士长期随访，及时更新医疗计划，确保健康管理的持续性和动态性。以家庭医生、医师助理和执业护士为核心的团队组成 相当于大型诊所，内驻一个或多个跨学科医疗团队，一个完整的 团队包括家庭医生、执业护士、医师助理、照护经理（）、办公室经理（）、药剂师、护理员、营养师和社会工作者等成员。其中，家庭医生、医师助理及执业护士为团队核心成员，家庭医生在团队中起领导作用，并根据团队成员的专业特长分配任务。团队中的其他专业人员协助核心成员共同为患者提供慢病管理、药物指导、健康教育、心理咨询等服务。模式在实践中，会根据诊所规模和患者流量调整 团队规模，在小型且患者流量较小的诊所中，只拥有核心成员能够有效避免人员过多造成的沟通压力过大和工作效率低下等问题，在患者流量超过接诊能力时可以向其他大型医疗机构转诊或短期雇佣相关医疗保健人员来满足服务需求。见表。表 模式的团队成员与主要职责团队成员主要职责家庭医生疾病诊断、制定并实施治疗和健康管理计划预先创建电子健康档案模板，用于更新患者信息患者群体健康管理领导团队，负责临床护理任务的分解分配医师助理全科医生指导其辅助诊断，参与制定治疗和健康管理计划改进护理流程执业护士管理患者签约通过电子邮件和门户网站与患者和居民互动负责电话预约和现场分流负责基础的健康记录、体格检查和化验收集转诊患者的出院总结报告，电话回访高级执业护士拥有处方权照护经理对有多种健康问题的患者进行护理方面的沟通和协调与转诊医院的医生共同处理病人的入院和出院手续办公室经理负责组织团队成员会议监督实践过程，收集质量改进信息形成报告监督就诊计费护理员、药剂师、营养师、社会工作者辅助患者的慢病管理、药物指导、心理教育、健康咨询等工作中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，资格认证与过程管理结合的质量管理 模式的质量管理由美国国家质量保证委员会（，）进行监管，包括 认证和过程管理两部分。认证是持续性的质量管理过程，在首次进行认证时，会对拟申请机构针对降低成本、减少急诊医院服务、服务质量改进、服务便利性改进、预防服务改进、患者满意度改进六项基本条件进行考核，因此成功认证 资格的医疗机构在成本效益、服务质量和患者满意度方面已经具备了一定的质量水平；其次，为了保证 模式能够满足患者和社会不断发展的需求，每三年进行一次认证更新，对于质量管理不合格的医疗机构，会降低其认证等级甚至取消资格。过程管理是指在服务的各环节嵌入相应的质量管理措施：在诊断和决策时，运用循证医学理念和临床决策支持工具，建立安全的医疗环境，提高医疗决策正确性；在治疗和护理时，确定关键的质量计量指标，利用数据收集分析和“计划实践研究行动”循环模型 对机构和团队运行状况进行测评和干预，治疗和护理结束后需进行患者满意度、健康管理效果以及成本效益的判定，以便制定提升方案；团队还需定期参与质量管理项目，开展质量管理会议，讨论医疗团队的整体表现，由此形成一种“质量文化”。加拿大患者之家服务模式概述模式是在美国医疗之家（，）基础之上发展而来，自 年加拿大卫生部开始在全国各地实施基层卫生服务模式实践，直至 年，加拿大家庭医生学院（，）在 模式的框架下，结合 各 地 基 层 卫 生 改 革 的 经 验 教 训，提 出 了模式。加拿大模式由国家卫生部统一规划，由各省和地区卫生部进行试点推广。综合十大主题的概念内涵 模式是一种以社区为依托、以团队为基础的基层卫生服务模式，核心服务理念是“以患者为中心”，旨在扩大医疗服务范围、提高医疗质量、改善患者在基层的就诊体验。为此 提出了 模式的十大主题：管理和基金、基础设施、关联护理、服务可及、社区适应和社会责任、团队护理、连续 护 理、合 作 式 护 理、质 量 改 进 和 专 业 培训，并以十大主题为支柱，设计协调、持续和全面的服务内容，满足患者全天候预约就诊需求，就诊过程中基于电子病历共享，保证患者信息连续性，实现高效的双向转诊，为每位患者提供个性和动态化的管理计划，鼓励患者及其家庭成员共同参与决策和质量改进，提升患者就诊体验。由家庭医生和执业护士共同管理的跨学科团队一般情况下，团队由家庭医生和执业护士共同领导，医师助理、治疗师、药剂师、营养师、社会工作者和其他医疗保健人员共同参与。家庭医生作为团队核心，在医疗决策中承担主要责任，还需协调团队内部的专业知识和技能；执业护士在基层卫生团队起着至关重要的作用，除负责病人护理，还需与其他卫生服务机构协调，加拿大家庭医生数量不足，因此偏远地区由护士作为领导者带领团队提供基础卫生服务；其他成员在各自专业领域内为患者提供护理服务；此外还有兼职医疗专业人员提供短期医疗服务，例如理疗师协助慢性病管理教育等。见表。表模式的团队成员与主要职责 团队成员主要职责家庭医生临床诊断，指导制定并执行治疗康复计划，确定转诊需求协调团队成员的专业知识和技能，为患者提供更好的护理执业护士处理患者预约，负责病人护理处方权，负责病人的住院和出院，执行医疗程序与其他卫生服务机构（公共卫生部门等）建立联系进行中的高质量护理（感染控制等）协调社区内的健康教育活动医师助理进行患者访谈，记录病史并进行体格检查协助诊断和治疗疾病制定治疗计划，并提供预防保健咨询药剂师负责药物使用问题，对药物治疗相关事宜进行决策营养师指导患者养成良好的饮食习惯根据全面的需求评估，为患者制定和实施管理计划心理专家评估患者需求，并设计基于需求的健康项目计划和监督团队内其他成员提供精神卫生服务识别和管理患者可能存在的心理问题社会工作者通过病历和背景信息评估社会信息向团队分享有关家庭和人际交往的知识其他专业人员理疗师管理急性和慢性疾病职业治疗师与患者共同制定预防和治疗计划骨科专家评估、诊断和管理患者的肌肉骨骼状况语言病理专家识别、诊断和治疗沟通障碍和言语缺陷耳科专家识别、诊断和治疗耳部疾病中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，以持续改进计划为主的质量管理质量与安全是模式的主题，针对这一 主 题 开 启 了 一 项 自 我 监 控 和 评 估 改 进 计划 持续质量改进（）计划，通过鼓励 的所有团队成员和患者参与项目，对团队服务能力、服务质量以及成本效益进行评估，进而采取针对性的改进措施，以保证 模式的实践质量。每年举办一次全国性论坛，就加拿大各地符合 模式的医疗机构所取得的进展和面临的挑战进行持续反馈，评估 的有效性。患者的健康结果和护理服务的有效性是两项重要指标，要求 团队在治疗和护理过程中，根据明确的治疗和护理目标制定分步计划并实施，然后使用相应的评估策略对结果进行评价，如通过数据收集、基线比较和患者反馈来跟踪服务有效性和患者满意度，通过结构化观察、患者员工调查和自我评估工具进行绩效评估，最后针对评价结果做出调整和改进。在归纳 模式和 模式的概念内涵、团队服务及质量管理的基础上，本文凝炼出了两种基层卫生 服 务 模 式 的 同 质 性 与 异 质 性 特 征。见表。表 和模式同质性和异质性分析比较项目同质性异质性 概念内涵基于以患者为中心的服务理念提供医疗服务遵循专属家庭医生、医师指导实践、全人导向、协调护理、质量与安全、服务可及和支付改革七项服务原则以管理和基金、基础设施、关联护理、服务可及、社区适应和社会责任、团队护理、连续护理、合作式护理、质量改进和专业培训为支柱团队服务团队包括家庭医生、护士、医师助理和药剂师、社会工作者等专业人员基于团队护理提供全面的社区首诊服务由全科医生、医师助理和执业护士组成核