脐尿管癌诊治进展_陈利刚.pdf

内蒙古医科大学学报2023 年 4 月第 45 卷第 2 期脐尿管癌诊治进展（1.内蒙古医科大学附属医院 泌尿外科，内蒙古 呼和浩特010050；2.内蒙古自治区中医医院 骨伤科，内蒙古 呼和浩特010020）【摘要】脐尿管是胚胎期的内分泌器官，位于膀胱和脐之间。随着胎儿的发育，脐尿管逐渐退化闭锁，出生后形成脐正中韧带。脐尿管癌在临床为比较罕见的恶性肿瘤，脐尿管特殊的解剖位置，使癌症症状隐匿，潜伏期较长，很多病例出现症状时已发生转移，治疗多采用以手术为主的综合疗法。本文就脐尿管癌的流行病学、诊断和治疗作一综述。【关键词】脐尿管癌；诊断；治疗中图分类号：R739.9文献标识码：A文章编号：2095-512X（2023）02-0209-04陈利刚1，王国强1*，张朋来1，岳根全1，常明1，赵军2【Abstract】Urachus is an endocrine organ in embryonic stage,which is located between bladder and umbilical cord.With the development of the fetus,the urachal tube gradually degenerates and atresia,and the median umbilical ligament isformed after birth.Urachal cancer is a relatively rare malignant tumor in clinic.The special anatomical position of the urachaltube makes the cancer symptoms hidden and the incubation period is long.Many cases have transferred when the symptomsappear.The treatment is a comprehensive treatment based on surgery.This paper reviews the recent epidemiology,diagnosisand treatment of the urachal tube.【Keywords】Urachal carcinoma;Diagnosis;Surgical treatmentPROGRESS IN DIAGNOSIS AND TREATMENTOF URACHAL CARCINOMACHEN Ligang1,WANG Guoqiang1*,ZHANG Penglai1,YUE Genquan1,CHANG Ming1,ZHAO Jun2(1.Department of Urology,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot 010050,China;2.Department of Orthopedics and Traumatology,Inner Mongolia Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hohhot 010020,China)收稿日期：2022-07-05；修回日期：2023-02-28基金项目：内蒙古医科大学“科技百万工程”联合项目【YKD2017KJBW（LH）064】第一作者：陈利刚（1981），男，硕士，主治医师。研究方向：泌尿系统肿瘤。E-mail:*通信作者：王国强，男，硕士，主任医师。研究方向:泌尿系统肿瘤。E-mail:脐尿管癌是一种罕见的恶性肿瘤，发病率低。脐尿管癌早期通常是无症状的1，2，3，因此，大多数病例只有表现出局部侵袭症状或转移性疾病时才发现。近年来随着体检人数的逐年增多，脐尿管癌发病率有所提高。本文就脐尿管癌的诊断和治疗作一综述。1脐尿管癌的流行病学特征及临床表现膀胱癌的主要组织学类型是尿路上皮（移行细胞）癌46，其病例超过90%；膀胱腺癌仅占1.4%7。在这些罕见的膀胱腺癌病例中，脐尿管癌占10%40%。据报道，这种肿瘤在普通人群中的估计年发 209DOI:10.16343/ki.issn.2095-512x.2023.02.019Journal of Inner Mongolia Medical UniversityApr.2023Vol.45No.2病率为0.05%8。区分膀胱脐尿管癌和非脐尿管腺癌非常重要9，因为这两种肿瘤的手术方法不同（后者为扩大的部分膀胱切除术，而不是根治性膀胱切除术）。此外，虽然脐尿管癌与膀胱腺癌的生物学被认为是相似的，但在文献中没有得到充分的证实。脐尿管癌早期无特异临床表现，只有当疾病发展到累及膀胱时，才出现刺激性排尿症状、黏液样物质排出和肉眼血尿1012，部分病例出现脐部疼痛和脐部分泌物才被发现。标准检查包括腹部和骨盆的CT或MRI评估，以及胸部X线检查，最好是胸部 CT 检查，以排除肺转移13，14。还包括膀胱镜检查。如有侵犯到膀胱黏膜，膀胱镜检查可见污秽样肿瘤，基底宽，呈溃疡形。与其他肠道恶性肿瘤一样15，肿瘤标记物包括癌胚抗原（CEA）、CA125和癌抗原19-9出现升高，在某些情况下，肿瘤标志物水平降低可能与全身治疗的反应相关。如果无法做出脐尿管癌的诊断，建议寻找次要的脐尿管肿瘤诊断标准。得克萨斯大学安德森癌疗中心（MDACC）16诊断标准包括：主要标准（1）肿瘤位于膀胱顶或膀胱中线的其他位置；（2）肿瘤和正常表层上皮之间有明显分界。次要标准（1）病理为肠型组织学类型；（2）不存在尿路上皮发育异常；（3）没有囊性膀胱炎或腺性膀胱炎转变为肿瘤；（4）不存在其他来源的原发性腺癌。脐尿管癌的分期系统有17Mayo分期、Sheldon分期。1984年Sirintrapun等18提出期为局限在尿管黏膜；期侵犯局限在脐尿管；A期侵犯膀胱；B期侵犯腹壁；C期侵犯腹膜；D期侵犯周围其他器官；A期淋巴结转移，B期有远处脏器转移。大多数医师采用的2006年Mayo分期：期局限在脐尿管和膀胱；期侵犯肌层或侵犯到脐尿管或者膀胱外；期为区域淋巴结转移；期转移到非区域淋巴结或者远处脏器转移。二者的分期、预后及总生存率无显著差异。而非脐尿管腺癌可能发生在单纯组织学类型中，也可能混合有高级别去分化形态和少量腺癌成分。这些肿瘤可能起源于沿着脐尿管的深层膀胱相关组织或完全起源于膀胱上肿瘤，并可能表现出向膀胱表面的逆向侵袭性扩散。其可能出现空腔或管腔生长，这可归因于脐尿管内的肿瘤增生。脐尿管癌可在肿瘤和脐尿管腔内含有乳头状结构。可能会出现脐尿管外的原发性尿路上皮癌和膀胱黏膜肿瘤，但这也并不否定脐尿管原发性尿路上皮癌的诊断，因为大多数肿瘤呈现较高的分化阶段。Alexander等19观察FISH分析的7例脐尿管癌伴血尿病例。1例FISH阳性和1例FISH阴性脐尿管癌的石蜡包埋组织切片严格按照UroVysion试剂盒的说明进行处理。同时，收集其他414例血尿患者的FISH数据作为对照，结果显示7例脐尿管癌均诊断为腺癌。根据Sheldon分期，6名患者为IIIa期，1名患者为IVb期。尿FISH诊断脐尿管癌的敏感性和特异性分别为71.43%（5/7）和94.61%（281/297），阳性患者3号染色体和7号染色体的多染色体率均为100%（5/5），而17号染色体的多染色体率为40%（2/5），9p21区（p16）基因缺失率为20%（1/5）。脐尿管癌的组织学评估和细胞学FISH一致，脐尿管癌和尿路上皮癌的诊断效率无显著差异。他们发现CDX2由腺型脐尿管残余物、非侵袭性脐尿管黏液性囊性肿瘤和脐尿管腺癌表达，并且可以在脐尿管癌中扩散，即使没有典型的肠道形态学。脐尿管癌中很少出现-连环蛋白的核定位；然而，弥漫性核反应反对其诊断。新的胃肠道标记物claudin-18和Reg IV 都在脐尿管癌中表达，包括在印戒细胞癌中，因此反驳了胃肠道印戒细胞癌的特异性。包含-连环蛋白和CK7的免疫组化检查可能有助于区分肠道形态的脐尿管癌和结肠腺癌。总的来说，这项研究表明脐尿管癌的不同形态学表现具有相对相似或重叠免疫表型。了解免疫染色与其不同形态学模拟物的相似性可能有助于避免脐尿管癌的误诊。2治疗2.1手术治疗局限性脐尿管癌的推荐治疗方法是整块手术切除脐尿管韧带和部分膀胱切除术。与不进行脐切除术的膀胱切除术相比，这种干预与最高的中位生存期相关。Siefker等20报道了在他们机构接受脐尿管癌手术的50例患者的生存期。他们发现整块切除脐尿管肿瘤和脐尿管联合部分膀胱切除术治愈了 70%的临床局限性脐尿管癌患者。大型荟萃分析包括957例患者的手术治疗，66%接受了部分膀胱切除术，12%接受了根治性膀胱切除术，67%的患者进行了脐切除术。这些数据表明，在进行部分膀胱切除术的同时，整块手术切除脐和脐尿管韧带是术后生存期延长的主要因素，根据回顾性系列研究，这可能与更好的结果相关21。210内蒙古医科大学学报2023 年 4 月第 45 卷第 2 期至于广泛的盆腔淋巴结切除术，它似乎并没有比上述手术提高生存率，而且似乎与更多的并发症有关。正如大多数文献所报道的那样。在荟萃分析21中，只有38%的患者进行了淋巴结切除术，这些病例中有 17%的淋巴结呈阳性。在 SEER 数据库中，淋巴结切除术和根治性膀胱切除术相关联，Mostofi等23探讨淋巴结切除术和脐带切除术对脐尿管癌患者长期生存和无进展生存（PFS）的影响。对39例脐尿管癌患者进行了回顾性分析。通过Ka-plan-Meier方法和Cox回归分析评估临床病理结果，并评估总生存率（OS）和 PFS。结果 34 例（87.2%，34/39）患者行膀胱部分切除术，3例（7.7%，3/39）患者行根治性膀胱切除联合脐尿管整块切除术。18例（46.2%，18/39）患 者 行 淋 巴结切除术，27 例（69.2%，27/39）患者行脐部切除术。多变量分析表明，肿瘤大小（P=0.011）、梅奥分期（P=0.012）和脐切除术（P=0.007）是OS的独立预后因素，中位总生存时间为67个月。肿瘤分化程度（P=0.049）、梅奥分期（P=0.004）和脐切除术（P=0.046）是PFS的独立预后因素。淋巴结切除不是OS的预测因素。与仅侵犯膀胱肌层的患者相比，肿瘤侵犯膀胱全壁（包括黏膜层、肌肉层和浆液层）的患者预后较差（P=0.014）。这说明淋巴结转移和未行脐切除术是OS和PFS的独立预后因素。淋巴结切除不是OS的预测因素。与侵犯肌层的患者相比，肿瘤侵犯整个膀胱壁的患者预后较差。总的来说，只有 13.4%的患者有阳性淋巴结。尽管主张在脐尿管癌患者中进行盆腔淋巴结切除术，但其治疗作用以及解剖依据仍需进一步研究22。最后,与部分膀胱切除术相比，全膀胱切除术没有明显的生存优势。根据Mostofi 等23的研究，只有在有必要获得阴性切缘或部分膀胱切除术会导致膀胱容量和功能不足时，才应考虑全膀胱切除术并整块切除脐尿管韧带和脐21。2.2化疗目前没有关于围手术期化疗的使用和类型建议（新辅助或辅助）。然而，有相关病例报道称，由于切缘阳性、淋巴结或腹膜受累、未切除脐孔以及复发可能性高，患者接受了术后化疗23。在晚期疾病中，很难从已公布的系列研究中得出关于最佳化疗方案的任何结论，因为所用的治疗类型是多种多样的，且患者数量很少。由于转移性疾病的5年总生存率低于20%，确定最佳和更有效的治疗方法无疑是医学上的需要。尽管如此，主要药物是单独或组合使用顺铂，如顺铂-甲氨蝶呤-长春碱（CMV）、甲氨蝶呤-长春碱-阿霉素-环磷酰胺（MVAC）、顺铂-5-FU-吉西他滨或其他。其他报道的药物包括紫杉醇、顺铂和异环磷酰胺。由于在免疫组织化学、癌胚抗原升高和肿瘤产生黏蛋白方面与结肠癌有一定的相似性，因此，最近发表的报道24中描述的方案源自胃肠道癌症中经常提供的方案。在大型荟萃分析中23，比较了以顺铂为基础、以5-