脑转移瘤切除的“超边缘”理念_公维昭.pdf

2023 年 4 月国际神经病学神经外科学杂志Vol.50 No.2第 50 卷 第 2 期Journal of International Neurology and NeurosurgeryApr.2023脑转移瘤切除的“超边缘”理念公维昭，蒋太鹏，左大辉深圳市第二人民医院神经外科，广东 深圳 518000摘要：脑转移瘤（BM）是一些恶性肿瘤的常见并发症，手术作为神经外科治疗颅脑肿瘤最传统的方式依然发挥着不可替代的作用。BM的传统全切手术后往往复发率较高，越来越多的临床与病理证据支持该类肿瘤与正常脑组织并非界限分明，致使脑转移瘤的“超边缘切除”应运而生。鉴于脑功能的保护，应用之初仅限于非功能区，现如今已携手电生理检测、导航系统、术中唤醒等精密手段走进功能区，并基于微创理念在手术入路、瘤体切除等方面不断尝试，努力在最大范围切除肿瘤与保护脑功能之间做到最优化。通过回顾大量BM的超边缘切除相关研究，该文系统阐述了该手术理念的发生与发展。国际神经病学神经外科学杂志,2023,50(2):77-81关键词：脑肿瘤；转移瘤；外科治疗；电生理监测；神经导航；术中唤醒；扩大切除中图分类号：R739.41 DOI:10.16636/ki.jinn.1673-2642.2023.02.016Supramarginal resection of brain metastasesGONG Weizhao，JIANG Taipeng，ZUO DahuiNeurosurgery Department，The Second Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518000，ChinaAbstract：Brain metastases（BM）are a common complication of some malignant tumors，and surgery still plays an irreplaceable role as the most traditional method for neurosurgical treatment of cranial tumors.However，there is often a high recurrence rate after conventional total resection of cranial metastases，and an increasing number of clinical and pathological evidence has shown that there are no clear boundaries between these tumors and normal brain tissue，which leads to the development of supramarginal resection of brain metastases.It was initially limited to non-functional areas to protect brain function，and now it has been applied to functional areas in combination with the sophisticated tools such as electrophysiological examination，navigation systems，and intraoperative wake-up.Attempts have been made on surgical approach and tumor resection based on the concept of noninvasiveness，so as to achieve an optimal effect between the maximum extent of tumor resection and the maximum preservation of brain function.This article reviews the studies on supramarginal resection of BM and elaborates on the development of this surgical concept.Journal of International Neurology and Neurosurgery,2023,50(2):77-81Keywords：brain tumor；metastasis；surgical treatment；electrophysiological monitoring；neuronavigation；intraoperative wake-up；extended resection脑转移瘤（brain metastases，BM）是常见的颅内肿瘤，原发部位的肿瘤细胞通过血液循环、淋巴系统、直接侵犯浸润等形式转移至颅内，约30%的肿瘤患者会出现脑转移1，发生率是脑原发性脑瘤的10倍左右2，多数来源于肺癌（20%56%）、乳腺癌（5%20%）和黑色素瘤（7%16%）3-4。其中80%的转移灶位于幕上，少数在小脑和脑干5。基于生长部位的特殊性，BM治疗更强调的是治疗效果和功能损伤之间的平衡6。既往BM患者中位总生存期仅为12个月7，姑息性治疗的应用可将其延长到24个月8。欧洲神经肿瘤协会建议，在脑外疾病得到控制且患者的一般情况允许下，对有限数量的转移灶（13个）应首选手术切除9，可见外科手段对于BM患者有不 综述 收稿日期：2022-04-12；修回日期：2023-02-09电子、语音版77http:/2023，50（2）公维昭，等：脑转移瘤切除的“超边缘”理念可或缺的临床意义。首先，BM患者中枢神经系统相关性死亡的主因是颅内压升高致脑干压迫加剧10，手术在切除病变的同时，可以清除瘤周血管，减轻渗漏导致的组织水肿，从而改善颅内的组织顺应性，降低颅内压11；其次，手术可明显改善偏瘫、言语障碍等神经症状12，提高患者生活质量，使术后的卡氏评分和递归分区评分得到优化，这是调整辅助治疗框架的一个重要参数 13；此外，Patchell14的研究提示在影像学上被诊断为BM的患者中，有11%在后期确定并非转移性肿瘤，这表明对颅内可疑病变进行组织学确认的必要性；最后，越来越多的证据表明，原发部位肿瘤和BM在生物学上存在重大差异，可能会存在其他治疗选择15，Brastianos等16的研究中有50%以上BM出现的通路改变可进行靶向治疗，而这些突变在原发肿瘤中是检测不到的。理想状态下外科手术对于BM患者的获益是显而易见的，但传统手术切除术后局部复发率往往较高，除了结合放疗、靶向治疗等可以改善这一状况，手术方式的变革和改进也在不断进行着。1BM从传统全切到超边缘切除BM一直被认为与脑实质界限分明，沿脑-肿瘤界面切除病变即可获得肿瘤局部控制，因此神经外科对单发转移灶的传统标准疗法是肿瘤全切术（gross-rotal resections，GTR）。但临床上单纯的GTR有时不足以实现疾病控制，意外的残余肿瘤可能会导致局部进展17-18。据报道，GTR术后肿瘤局部进展率高达40%19。此外，即使在接受了GTR和术后放疗的患者当中，仍有10%34%的患者在术后1年出现局部复发20-21。如此高复发率的原因还没有得到系统分析，但最佳解释似乎是：尽管根据围术期评估后进行了GTR，但仍有肿瘤细胞残留。有证据表明，一些BM表现出浸润性生长模式，并向周围组织延伸出舌状突起，即存在不规则的瘤-脑界面。既往研究显示，在BM周边组织活检中，有34.7%存在邻近脑实质的肿瘤细胞浸润，这些浸润的肿瘤细胞在术前评估及手术过程中是不可见的，从而导致肿瘤复发。人们也在寻找BM浸润边界上进行了不断尝试，如5-氨基酮戊酸在术前被用于BM浸润边界的检测，但只有不到40%的患者术后才能核实肿瘤边界22。鉴于胶质瘤的手术方式，早期是根据T1增强的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）来确定肿瘤，根据MRI T2-液体抑制反转恢复（FLAIR）序列上发现的高信号病灶进行扩大切除，并基于扩散张量成像进行功能保护，此种手术方式可以为胶质瘤患者提高生存率23-24。Lacroix25在对 416 名新诊断和复发胶质瘤患者的研究中，提出了基于功能保护的肿瘤最大切除范围的概念，表明从89%开始，最大程度切除范围每增加一个单位，患者生存期随之增加，而在98%的阈值时对生存期的影响最强。但对于转移瘤并没有类似研究，神经放射学检查结果显示，与原发性恶性颅脑肿瘤相比，BM磁共振强化界线清晰。但事实上只有不到40%的BM边界可定，而超过60%的BM呈浸润性生长模式26。Tabaka27研究中有66例 BM 发生了超出肿瘤边界的浸润，平均距离为 153.8 m。Baumert等28研究中有63%的BM出现浸润性生长，非小细胞肺癌浸润的比例最高（70%），其中小细胞肺癌和黑色素瘤的最大浸润深度1 mm，而其他组织学类型BM的浸润深度1 mm。Yoo等29-30认为虽然有些转移瘤细胞可能会向周围组织浸润，但这通常不超过5 mm。这一系列研究可能意味着BM的扩大切除对于减少原位复发、延长生存期有重要意义。因此，Yoo29在2009年最早提出了“microscopic total resection，MTR”的手术方式，即在GTR后，对周围脑实质进行了额外5 mm切除，人们常称之为“超边缘切除”（图1）。此项研究中的术中冷冻切片证实了“干净”的手术边缘，即通过活检采取术腔的前壁、后壁、内侧壁、外侧壁、上壁和下壁组织，如果报告显示肿瘤细胞呈阳性，则在可疑部位采集更多样本。Yoo的研究表明，MTR术后1年的局部复发率为29.1%，而GTR组则为58.6%，即局部复发率降低约50%。但两组患者的中位生存期没有统计学差异，这可以解释为大多数BM患者是由于颅外疾病的进展而不是中枢神经系统的衰竭而死亡。部分患者尽管进行了MTR，但仍存在局部复发，可能的解释是术中肿瘤细胞扩散（如肿瘤分割后切除、硬膜接触）等。2“超边缘切除”基础上的手术方式改进一个重要的问题是，切除范围的扩大意味着出现功能障碍的潜在风险增加。一般来说，避免术后出现永久性的神经功能障碍是评估临床操作的一个重要方面，因为功能状态的恶化会使患者丧失接受辅助治疗的机会31。因此，MTR的围术期评估、手术模式、手术方式等需与时俱进。图1MTR与GTR手术示意图MTRGTR5 mm5 mm5 mm5 mm782023，50（2）公维昭，等：脑转移瘤切除的“超边缘”理念http:/2.1功能区BM的“超边缘切除”MTR的概念最初只分析了非功能区BM，但它是否同样适用于脑重要功能区。在Rossetto32的脑功能区肿瘤研究中，90%的患者术后症状未出现进展；针对术前有运动障碍的患者，其中55%运动障碍得到了改善，只有16%的患者出现了恶化，说明功能区病灶扩大切除并非不可尝试。术中电生理监测（intraoperative monitoring，IOM）和术中唤醒等手段可以最大限度地减少MTR术后功能障碍的发生率，并使手术切除的范围最大化33。IOM现在被许多神经外科医生广泛使用34，同样包括用于转移瘤的切除手术中。在Obermueller的研究35中，在同样位于功能区的胶质瘤和转移瘤两组患者中，术中均应用了IOM，术后两组患者都出现了新的永久性运动障碍（BM组为9.4%，胶质瘤组为12.5%），而BM组的运动功能障碍改善的人数要更多（21.0%vs 5.4%），提示BM患者的运动诱发电位监测比胶质瘤患者更稳定。Sanmillan等36进行了迄今最大系列的手术治疗功能区BM的研究，采用IOM辅助手术，使93.9%的患者实现了功能区肿瘤切除，术后3