脓毒症休克患者预后影响因素研究_贺明轶.pdf

基金项目：国家重点研发计划主动健康和老龄化科技应对重点专项（）第一作者：贺明轶（），女，北京人，副主任医师，硕士论著脓毒症休克患者预后影响因素研究贺明轶，王春梅，翟文亮，王 征，王长远首都医科大学宣武医院.急诊科；.重症医学科，北京 摘要 目的 探讨血常规指标及脓毒症相关器官功能障碍（）评分对急诊快速评估脓毒症休克预后的价值，以及影响脓毒症休克患者预后的因素。方法 回顾性分析自 年 月至 年 月首都医科大学宣武医院收治的 例脓毒症休克患者的临床资料，并按照预后结局，将其中 例存活者归于预后良好组，另 例院内死亡者归于预后不良组。收集并比较所有患者的临床资料；测定两组血肌酐（）、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数（），计算淋巴细胞与 比值（）、中性粒细胞与 比值（）；记录原发感染疾病部位。应用 回归分析影响脓毒症休克患者预后的因素。采用受试者工作特征（）曲线评估各指标对脓毒症休克患者院内死亡的预测价值。结果两组患者的性别、原发感染部位、糖尿病患者比例比较，差异均无统计学意义（.）；但预后不良组患者的年龄、评分、均高于预后良好组，差异均有统计学意义（.）。多因素回归分析结果显示，年龄、是影响脓毒症休克患者预后的独立因素。曲线分析显示，年龄、评分、预测脓毒症休克患者死亡的曲线下面积分别为.、.、.、.。结论 年龄、评分、对脓毒症休克患者死亡有更好的预测价值。关键词 预后；脓毒症；休克；影响因素中图分类号：.：文章编号：（），（.；.，）：（），（），（）（）（）（），（.），（.），.，.，.，：；脓毒症是临床常见的急危重症，主要是因感染因素导致免疫应答失调等机制造成，从而引起器官功能障碍，在我国的患病率、致残率及病死率均较高，尤其是脓毒症休克患者的病死率达到 左右，是急诊科重症感染患者死亡的主要原因之一。有研究报道，一旦脓毒症患者出现休克后，其病死率可增加，直接危及生命。因此，早期发现、及时选择合适的处理方案在降低病死率、保障患者预后上具有重要意义。临床经不断研究临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，发现，部分脓毒症休克患者的预后较差，且影响其预后的因素较多，但目前尚无统一定论。许多生物标志物被用于评估脓毒症预后，但大部分生物标志物具有操作繁琐、检测耗时、价格昂贵等缺点，不利于临床医师快速识别病死率较高的高危人群。有研究报道，血常规检查中全血细胞计数参数可用于评估部分感染性疾病预后，其中，中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数（，）及其之间比值比较容易获得，是相对研究较早、可作为评估脓毒症预后的指标。结合目前公认的评价病情严重程度以及器官功能状态的指标脓毒症相关器官功能障碍评分（，），以及肾功能评价指标肌酐等，可能是急诊快速评估脓毒症休克预后的有效指标。本研究旨在探讨血常规指标及 评分对急诊快速评估脓毒症休克预后的价值。现报道如下。对象与方法.研究对象回顾性分析自 年 月至 年 月首都医科大学宣武医院收治的 例脓毒症休克患者的临床资料，并按照预后结局，将其中 例存活者归于预后良好组，另 例院内死亡者归于预后不良组。纳入标准：（）与国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中诊断相符，均在明确诊断脓毒症的基础上，具备持续性低血压收缩压 （.），平均动脉压 ；或收缩压下降 ；血清乳酸 ；充分补充血量的基础上，仍需使用升压药物才可维持平均动脉压 。（）经过影像学检查。（）中途未退出本研究。排除标准：（）合并血液系统疾病、恶性肿瘤、精神类疾病、慢性肝肾功能不全。（）研究前服用抗凝药物。（）在院时间 。（）入院前 周使用影响血小板及凝血功能的药物，以及对中性粒细胞有影响的药物。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象家属均签署知情同意书。.研究方法收集并比较所有患者的临床资料，包括性别、年龄、身高、体质量指数（，）、病程、原发感染部位等。评分包含凝血、神经、呼吸、肾、循环、肝等系统，满分 分，得分越高提示预后越差。最后收集患者空腹肘静脉血 ，以 离心 ，取上层血清待检，选择全自动生化分析仪测定两组血肌酐（，），血细胞自动分析仪测定中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、，计算淋巴细胞与血小板计数比值（，）、中性粒细胞与 比值（，）。记录原发感染疾病部位。淋巴细胞计数 （中性粒细胞计数）（淋巴细胞计数 ）.统计学方法采用 .统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数 标准差（?）表示，组间比较采用 检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用 检验。应用 回归分析影响脓毒症休克患者预后的因素。采用受试者 工 作 特 征（，）曲线评估各指标对脓毒症休克患者院内死亡的预测价值。以 .为差异有统计学意义。结果.两组临床资料比较两组患者的性别、原发感染部位、糖尿病患者比例比较，差异均无统计学意义（.）。但预后不良组患者的年龄、评分、均高于预后良好组，差异均有统计学意义（.）。见表。.影响重症脓毒症休克患者预后的因素分析 以患者不良预后为因变量，性别、年龄、评分、等为自变量行多因素回归分析，结果显示，年龄、是影响脓毒症休克患者预后的独立因素。见表。.各指标对脓毒症休克患者死亡预测的 曲线下面积的比较 曲线分析显示，年龄、评分、性别、单独预测脓毒症休克患者死亡的曲线下面积分别为.、.、.、.、.、.，年龄、评分、对脓毒症休克患者院内死亡有更好的预测价值。见图。讨论 脓毒症是由感染引起的严重且危及生命的并发症，是一种复杂的炎症综合征，也是急诊科及重症监护病房患者死亡的主要原因之一。随着疾病的持续发展，重症患者可出现进行性器官功能衰竭现象，直接危及生命安全。其中，脓毒症休克是 临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，表 两组临床资料比较 例（百分率）项目预后不良组（）预后良好组（）值 值性别男性（.）（.）.女性（.）（.）年龄（?，岁）.糖尿病（.）（.）.（?，分）.（?，）.（?）.（?）.原发感染部位肺部（.）（.）.胃肠道（.）（.）泌尿系统（.）（.）肝胆系统（.）（.）盆腔感染（.）（.）原发性败血症（.）（.）表 影响重症脓毒症休克患者预后的因素分析影响因素 值.值 值 值可信区间年龄.图 各指标对脓毒症休克患者死亡预测的 曲线指液体复苏后患者仍存在因感染而产生的高乳酸、低血压、少尿等症状。年，世界卫生组织将脓毒症休克纳入全球卫生优先事项，并通过决议改进脓毒症的诊断、管理及预防。若未能够尽早发现并及时选择合适的处理方式，随着疾病的持续加重，部分重症患者的预后较差，直接降低生活质量。因此，完全掌握影响脓毒症休克患者预后的因素，提前给予对应处理，可有效改善预后，促进病情快速稳定。本研究结果显示，两组患者的性别比例比较，差异无统计学意义（.）；但预后不良组的年龄、与预后良好组比较，差异均有统计学意义（.）。经 分析发现，年龄、是影响脓毒症休克患者预后的因素，说明影响脓毒症休克患者预后的因素较多，需引起临床重点关注。根据各指标对脓毒症休克患者死亡预测的 曲线分析显示，年龄、评分、对脓毒症休克患者的死亡有更好的预测价值。各因素对患者预后均有影响，其中，年龄越大，患者预后越差，是因为老年人群的器官功能明显衰退，且免疫能力较差，通常合并较多基础疾病，一旦患病后可导致器官功能衰竭，甚至提升死亡风险。作为评价病情严重程度以及器官功能状态的指标，可对患者预后进行准确预测，且随着分数的提升，其预后更差。水平可展现患者肾功能情况，其水平越高，表示肾功能损害越严重。当脓临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，毒症休克患者出现肾功能损害后，可直接影响其机体内环境以及正常脏器功能，使得患者预后较差。本研究中样本量较小，评分中 占有一定比重，在多元回归后，评分对预后的影响关联更明显。另外，脓毒症休克通常是由病原体导致的机体炎症反应性疾病，血常规检测在临床工作中较常见，可利用血常规参数中中性粒细胞、淋巴细胞及血小板来分析脓毒症病情变化，其具备方便、快速、经济的特点。中性粒细胞是机体早期免疫应答细胞，快速趋化到达感染部位直接参与病原微生物的清除，同时，激活其他免疫细胞，活化免疫功能。淋巴细胞与血小板在急性炎症反应中具有重要意义，前者作为机体免疫的关键因子，在体液细胞免疫环节中发挥重要作用；后者则是联系机体凝血功能以及免疫应答的枢纽，参与了炎性免疫反应与凝血活化环节。但单纯计数因为受个体差异和检测手段的影响，对预后价值有限。有研究报道，一旦患者受到细菌感染后，可导致机体 水平异常，加上感染应激可促进皮质醇激素及儿茶酚胺产生，加快淋巴细胞凋亡。近年来，作为反映免疫炎症严重程度的有效指标，受到临床医师的关注。脓毒症时 呈现出上升的趋势，可能与淋巴细胞和血小板同时相点的数量消涨程度不同有关，即血小板同时相点的消耗和凋亡程度高于淋巴细胞。因此，不仅能够反映机体的凝血功能状态，同时，还能反映出机体的炎症状态，与单纯的血小板或淋巴细胞比较，对全身炎症反应状态具有更佳的预测价值。当脓毒症休克患者的 水平呈现异常表达后，其机体可呈现免疫抑制状态，无法调控特异性免疫反应，且难以抵御病原体感染，最终导致多器官功能障碍，进一步提升死亡风险。有研究报道，与脓毒症合并肾损伤患者病死率明显相关，可能的机制为脓毒症进程中，机体释放大量细胞因子，引起凝血功能失衡，出现微血栓的形成，血小板显著消耗以及破坏；此外，还可能因致病微生物释放内毒素，对骨髓造血功能造成进一步抑制，引起血小板合成减少，使外周血 降低，凝血功能紊乱，引发弥散性血管内凝血，从而增加病死率。综上所述，年龄、评分、对脓毒症休克患者死亡有更好的预测价值。因本研究为单中心，样本量较小，可能存在偏倚。临床中影响脓毒症休克患者预后的因素较多，应受到重点关注，尽早给予相关干预，从而改善患者预后。参考文献：，（）：翁成杰，王玉萍，施若霖，等 创伤弧菌脓毒症患者的预后影响因素分析 中华急诊医学杂志，（）：，（）：陈建玲，惠永林，谈晓侠 血清、与脓毒症患者病情的关系及预后影响因素分析 海南医学，（）：高 戈，冯喆，常志刚，等 国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南 中华危重病急救医学，（）：季 孝，吴跃波，谢璐涛，等 基于 回归模型的血常规参数在脓毒症早期诊断的价值 中国卫生检验杂志，（）：，：，（）：杨良燕，张焕君，汤罗嘉，等 脓毒症患者发生应激性溃疡的危险因素及预后分析 中国临床医学，（）：尹彦芬，容维娜，张霞，等 脓毒症患者血清降钙素原、反应蛋白与凝血功能、病情评分的关系及预后的影响因素分析 现代生物医学进展，（）：刘 艺，吴彩军，李春盛 中西医结合临床治疗脓毒症的一点思考 中国医师杂志，（）：潘琴艳，郭 晗，赵优优，等 急性腹膜炎伴脓毒症患者 预后影响因素及、对病情的评估价值中华医院感染学杂志，（）：郑丽娜，夏 然，郑黎明，等 儿童重症监护病房脓毒症患儿肠内营养不耐受因素调查及与患儿预后的相关性 中国妇幼保健，（）：，（）：王 义，张 华，唐小晶，等 脓毒症患儿预后相关危险因素的回顾性研究 中华危重病急救医学，（）：刘静一，杨世海，孙 旭，等 脓毒症患者降钙素原和 反应蛋白与序贯器官衰竭估计评分的相关性及其影响因素分析 实用医学杂志，（）：（下转第 页）临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，：，（），：，（）：李骄阳，马 虎 肠内营养对食管癌患者营养状况的影响及预后因素分析 肿瘤代谢与营养电子杂志，（）：马晨俊，赵嘉闻，黎承杨，等 基于决策曲线探讨术前纤维蛋白原与前白蛋白比值在肾透明细胞癌预后中的作用 中华实验外科杂志，（）：胡嘉铭，季梦遥，田 山，等 纤维蛋白原 前白蛋白、纤维蛋白原 白蛋白对炎症性肠病活动度诊断价值分析 中国临床医生杂志，（）：李军根，陆士奇，肖接承，等 血清 反应蛋白 前白蛋白比值对重型颅脑外伤患者预后的预测价值 中国急救医学，（）：陈 都，包 龙，徐 峰，等 超敏 反应蛋白与前白蛋白比值对心肌梗死并发急性心衰的预测价值 中国急救医学，（）：晏建军，严以群，黄 亮，等 原发性肝癌围手术期血清前白蛋白检测的临床价值 第二军医大学学报，（）：张华锋，夏 刚，李春荣 根治性前列腺切除术前白蛋白 球蛋白比值对局