米库氯铵持续泵注用于腹腔镜...维持深度肌松的半数有效剂量_符奕青.pdf

临床研究米库氯铵持续泵注用于腹腔镜胆囊切除术维持深度肌松的半数有效剂量符奕青马益梅李于鑫仓静张晓光DOI:1012089/jca202303009基金项目:上海市临床重点专科建设项目(shslczdzk03603)作者单位:200032上海市，复旦大学附属中山医院麻醉科通信作者:张晓光，Email:zhangxg fudaneducn【摘要】目的研究米库氯铵持续泵注用于腹腔镜胆囊切除术中维持深度肌松的半数有效剂量(ED50)。方法选择择期行腹腔镜胆囊切除术患者 32 例，男 13 例，女 19 例，年龄 1864 岁，BMI1830 kg/m2，ASA 或级。全麻诱导采用丙泊酚、米库氯铵、麻黄碱、瑞芬太尼，气管插管完成后即刻开始持续静脉泵注米库氯铵，采用肌松监测仪测定术中强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)，深度肌松判断标准为 PTC 2。采用改良 Dixon 上下序贯法设定泵注速度，以 9.0gkg1min1为起始速率，如果从建立气腹开始至胆囊切除期间能维持 PTC2，则下一例患者输注速率降低 0.5 gkg1min1，如上述时间段内出现 PTC2，单次推注米库氯铵 0.05 mg/kg 补救，并改为术中间断推注米库氯铵维持肌松，下一例患者的输注速率增加 0.5 gkg1min1。采用概率单位回归法(Probit)计算米库氯铵持续泵注维持 PTC2 时的 ED50、ED95及其 95%可信区间(CI)。记录诱导期间血管活性药物使用情况以及不良反应等。结果共纳入 32 例患者，17 例(53%)患者可在建立气腹至胆囊切除期间维持 PTC2。通过 Probit 法计算米库氯铵持续泵注用于维持深度肌松的 ED50为 7.70 gkg1min1(95%CI 6.668.74 gkg1min1)，ED95为 14.94gkg1min1(95%CI 11.8218.07 gkg1min1)。麻醉诱导期间使用去氧肾上腺素患者 1例，使用阿托品患者 1 例，出现胸前区及面部皮肤潮红患者 7 例。结论腹腔镜胆囊切除术中维持深度肌松的米库氯铵持续泵注的 ED50为 7.70 gkg1min1。【关键词】米库氯铵;腹腔镜胆囊切除术;深度肌松;肌松监测;静脉输注;注射泵Median effective dose of mivacurium continuous infusion for maintenance of deep neuromuscularblock in laparoscopic cholecystectomyFU Yiqing，MA Yimei，LI Yuxin，CANG Jing，ZHANGXiaoguang Department of Anesthesiology，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，ChinaCorresponding author:ZHANG Xiaoguang，Email:zhangxg fudaneducn【Abstract】ObjectiveTo determine the median effective dose(ED50)of mivacurium pumpinfusion in maintaining deep neuromuscular block during laparoscopic cholecystectomy MethodsThirty-two patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy，13 males and 19 females，aged 1864 years，BMI 1830 kg/m2，ASA physical status or were selected General anaesthesia was induced by propo-fol，mivacurium，ephedrine and remifentanil Mivacurium continuous pump infusion was started immediatelyafter tracheal intubation The infusion rate was set by the Dixon sequential method，and the initial dose was9.0 gkg1min1 The criterion for deep muscle block was PTC 2 If PTC 2 can be achievedfrom the establishment of pneumoperitoneum and maintained until removal of gall bladder，the dose of thenext patient will be reduced by 0.5 gkg1min1 If PTC 2，a single injection of 0.05 mg/kg miva-curium was administered and repeated intermittently to maintain neuromuscular block，and then the rate ofinfusion was increased by 0.5 gkg1min1 Probit analysis was used to calculate ED50，ED95，and95%confidence interval(CI)esultsThirty-two patients were enrolled Continuous infusion of mivacuri-um succeeded in maintain PTC 2 in 17 patients(53%)The ED50of mivacurium continuous pump infu-sion to maintain deep neuromuscular block for laparoscopic cholecystectomy was 7.70 gkg1min1(95%CI 6.668.74 gkg1min1)，and ED95was 14.94 gkg1min1(95%CI 11.82 18.07g kg1 min1)During anaesthesia induction，phenylephrine was used in 1 patient and atropine was usedin 1 patient Chest and facial skin flushing occurred in 7 patients ConclusionThe median effective dose of072临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3pump infusion for maintaining deep neuromuscular block during laparoscopic cholecystectomy was7.70 g kg1 min1【Keywords】Mivacurium;Laparoscopiccholecystectomy;Deepneuromuscularblock;Neuromuscular monitoring;Intravenous infusion;Infusion pump腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术(laparoscopic cholecy-stectomy，LC)是治疗胆囊疾病的常用方法，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势1。LC 时间短，麻醉要求维持深度肌松并实现术后快速康复。LC 术中维持深度肌松有助于降低所需的气腹压力和提供良好的手术条件，但是深度肌松管理策略的缺点是术后残余肌松的发生率高23。因此，探讨术中肌松管理策略对于改善手术条件，减少手术和麻醉相关并发症具有重要意义。米库氯铵是一种苄异喹啉类的短效非去极化肌肉松弛药，在体内由血浆丁酰胆碱酯酶(butyrylcholinesterase，BChE)代谢，代谢速率为琥珀酰胆碱 70%88%，作用时间短，在体内无蓄积，适合于持续静脉泵注，尤其是在短小手术中，可维持平稳可控的肌肉松弛状态，术后残余肌松发生率较低45。近年来，关于米库氯铵持续输注用于短小手术的肌松维持相关研究包括用于甲状腺手术中神经监测情况下的最大剂量研究6，无抽搐电休克治疗中的应用7、玻璃体视网膜手术8 等，缺少专门针对深度肌松管理策略的剂量研究，本研究通过序贯法计算米库氯铵持续输注用于LC 维持深度肌松的半数有效剂量(median effectivedose，ED50)，为临床用药提供参考。资料与方法一般资料本研究经医院伦理委员会批准(B2020317)，并在中国临床试验注册中心完成注册(ChiCT2100043298)，患者或家属签署知情同意书。选择 2021 年 6 月至 9 月择期行腹腔镜胆囊切除术的患者，性别不限，年龄 1864 岁，BMI 1830 kg/m2，ASA 或级。排除标准:哮喘，神经肌肉疾病，严重电解质酸碱平衡紊乱，SBP180 mmHg或 DBP110 mmHg，术前 48 h 内服用过影响神经肌肉功能的药物，30 d 内参加过其他药物临床研究，已知对米库氯铵过敏，妊娠或哺乳期妇女以及已知或怀疑非典型血浆胆碱酯酶基因纯合子及血浆胆碱酯酶降低。麻醉方法入室后常规监测 SpO2、ECG、H 和NIBP。麻醉诱导:静脉注射 2%利多卡因 40 mg 后，靶控输注(target control infusion，TCI)丙泊酚，设定血浆靶浓度 4 g/ml。待患者睫毛反射迟钝后，启动 TOF-Watch SX 肌松监测仪，定标成功后，按顺序静脉注射米库氯铵 0.15 mg/kg、麻黄碱 6 mg、米库氯铵 0.1 mg/kg、瑞芬太尼 1 g/kg，当单次颤搐刺激(T1)达到最大抑制时进行气管插管。麻醉诱导过程中 SBP 下降幅度超过入室血压的 30%或MAP65 mmHg，H60 次/分时，静脉注射麻黄碱 6 mg;若 H60 次/分，静注去氧肾上腺素 0.1 mg;H50 次/分，血压下降未达上述幅度静注阿托品 0.5mg。气管插管后行机械通气，设定 VT68 ml/kg，1012 次/分，FiO250%，术中维持 PETCO23545mmHg，体温维持在 36.036.9。麻醉维持采用丙泊 酚 全 凭 静 脉 麻 醉，血 浆 靶 浓 度(3.0 3.5g/ml)，维持 BIS 4060。术中维持 MAP 波动幅度不超过基础血压的 20%，H 6080 次/分，根据血压、心率波动情况，按需追加芬太尼。气管插管完成后即开始米库氯铵持续输注，剂量根据序贯法的实施方案确定。胆囊取出后停止米库氯铵及丙泊酚输注。手术结束前静脉注射丙帕他莫 2 g、氟比洛芬酯 50 mg、雷莫司琼 0.3 mg。苏醒期每分钟测定并记录四个成串刺激比(train-of-four ratio，TOFr)，待 T4 出现给予新斯的明2 mg，阿托品0.5 mg 拮抗，患者达到临床拔管标准，即意识恢复，可配合完成指令性动作;循环功能和内环境稳定;咳嗽和吞咽反射活跃;肌松监测提示 TOFr90%;麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已基本消除，10 次/分后拔管进入麻醉恢复室。序贯法气管插管完成后测定强直刺激后计数(post-tetanic count，PTC)并开始米库氯铵持续泵注，气腹建立时测定 1 次 PTC 并间隔 10 min 测定 1次直至停止米库氯铵输注。采用改良 Dixon 上下序贯法910 设定输注速度。相邻速率梯度采用等差梯度 0.5 gkg1min1。米库氯铵持续静脉输注维持 90%99%单颤