内固定治疗后踝骨折的疗效_葛广勇.pdf

doi:103969/j issn1008-0287202303039临床论著内固定治疗后踝骨折的疗效葛广勇，马宁，鲍俊臣，单鸿剑摘要:目的探讨内固定治疗后踝骨折的疗效。方法将 63 例三踝骨折患者的后踝骨折采用内固定治疗，其中 33 例采用支撑钢板内固定，30 例采用空心螺钉内固定。记录骨折复位质量、骨折愈合情况、并发症发生情况。采用 AOFAS 踝 后足评分评价踝关节功能。结果患者均获得随访，时间 14 26(22.6 10.2)个月。骨痂形成时间 1 3 个月。骨折愈合时间 2 4 个月。骨折复位质量优良率、术后 3 个月的 AOFAS 踝 后足评分优良率支撑钢板内固定组均略高于空心螺钉内固定组。末次随访采用 AOFAS 踝 后足评分评价的踝关节功能优良率:支撑钢板内固定组为 96.97%(32/33)，空心螺钉内固定组为 93.33%(28/30)。结论治疗后踝骨折，支撑钢板内固定的骨折复位质量、患者早期功能恢复情况均较空心螺钉内固定稍好，但随时间推移，两者均能达到满意的临床效果，术者可根据患者情况、手术熟练程度选择合适的内固定。关键词:后踝骨折;支撑钢板内固定;空心螺钉内固定中图分类号:683.42;687.32文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0429 04Effect of internal fixation on posterior malleolar fractureGE Guang-yong，MA Ning，BAO Jun-chen，SHAN Hong-jian(Dept of Orthopaedics，Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical Uni-versity，Nanjing，Jiangsu211000，China)Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of internal fixation on posterior malleolar fracture MethodsThe pos-terior malleolar fractures of 63 cases with trimalleolar fractures were treated by internal fixation，including 33 cases ofbuttress plate fixation and 30 cases of cannulated screws fixation The quality of fracture reduction，fracture healingand complications were recorded The ankle function was evaluated with AOFAS ankle-hindfoot score esultsAllpatients were followed up for 14 26(22.6 10.2)months The time of callus formation was 1 3 months The frac-ture healing time was 2 4 months The buttress plate group was slightly higher than the cannulated screw group in theexcellent-good rate of quality of fracture reduction，the excellent-good rate of AOFAS ankle-hindfoot score at postoper-ative 3 months At the last follow-up，ankle function was evaluated by AOFAS ankle-hindfoot score，the excellent-goodrate of buttress plate fixation was 96.97%(32/33)，and that of cannulated screw group was 93.33%(28/30)Con-clusionsIn the treatment of posterior malleolar fracture with internal fixation，the fracture reduction quality and earlyfunctional recovery of buttress plate internal fixation are both slightly better than those of cannulated crew internal fix-ation，but with the passage of time，satisfactory clinical results can be achieved in both methods，and the operator canchoose the appropriate internal fixation according to the patients condition and surgical proficiencyKey words:posterior malleolar fractures;buttress plate internal fixation;cannulated screw internal fixation作者单位:南京医科大学附属江宁医院骨科，江苏 南京211000作者简介:葛广勇，男，硕士，主任医师，主要从事创伤骨科、关节外科研究，E-mail:ggysd163 com后踝作为胫骨远端踝穴关节面的组成部分，具有维持踝关节结构稳定，承担踝关节应力传导和组成踝关节活动的作用1 2。若后踝骨折治疗不当，会加速踝关节退变，影响踝关节功能，造成慢性踝关节疼痛3。目前，后踝骨折一般采用空心螺钉或支撑钢板内固定，但何种方式更佳尚存争议4。2010年 5 月 2019 年 12 月，我科采用空心螺钉和支撑钢板内固定治疗 63 例三踝骨折患者的后踝骨折，疗效满意，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本组 63 例，男 38 例，女 25 例，年龄 24 63 岁。致伤原因:扭伤 32 例，高处坠落伤16 例，交通事故伤 15 例。查体:踝关节疼痛、功能受限、畸形、肿胀、压痛及活动受限。经 X 线、CT 检查均证实为三踝骨折，后踝骨折移位 2 mm，后踝骨块累及关节面 25%，部分踝关节不稳定。骨折AO/ASIF 分型:B 型 43 例，C 型 20 例。经与患者沟924临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)通，33 例采用支撑钢板内固定，30 例采用空心螺钉内固定。伤后至手术时间 6 12 d。手术均由高年资医师完成。术前 30 min 使用头孢唑林预防感染。12手术方法椎管内麻醉或全身麻醉。患者大腿根部上止血带。按外踝后踝内踝顺序复位固定。若拉钩测试后出现下胫腓不稳，可使用 3.5mm 全螺纹螺钉固定下胫腓。空心螺钉内固定:患者平卧位。外踝骨折采用标准外侧入路，行复位后钢板固定。上提跟骨使踝关节背伸呈 90，用大骨科巾钳在胫骨前外侧和后外侧方复位后踝骨块，由前往后打入 2 枚导针，C 臂机透视确认复位固定良好后，选择合适的空心螺钉由前往后打入。内踝处做弧形切口显露内踝骨折，复位后用空心螺钉或克氏针张力带固定。骨质疏松的老年患者辅助石膏外固定。支撑钢板内固定:患者漂浮位。于外踝后缘与跟腱外缘正中逐层纵向切开，分离皮下组织，切开深筋膜，注意保护后外侧的小隐静脉和腓肠神经。切口内显露外踝骨折，选择解剖型或重建钢板塑形后放置于腓骨远端后方或外侧固定。将腓骨长短肌腱向外侧牵开、长屈肌腱向内侧牵开并剥离，显露后踝骨折，复位后用塑形的 T 形支撑钢板固定。将患者调整为 45平卧位，患肢屈曲外旋，于内踝处做弧形切口显露内踝骨折，复位后用空心螺钉或克氏针张力带固定。1 3术后处理抬高患肢。术后第 1 天静脉滴注1 次头孢唑林预防感染。术后第 2 天患者开始跖趾关节屈、伸锻炼;第 3 天开始踝关节屈、伸锻炼;6 8周后根据骨折愈合情况开始部分负重功能锻炼及下蹲练习，每天 2 次，每次持续 30 40 min;8 12 周后根据骨折愈合情况开始完全负重功能锻炼。1 4观察指标及疗效评价 骨折复位质量:优 骨折间隙 1 mm，良 骨折间隙 1 2mm，差 骨折间隙 2 mm。骨痂形成时间，骨折愈合时间。采用 AOFAS 踝 后足评分评价踝关节功能。2结果患者均获得随访，时间 14 26(22.6 10.2)个月。骨折复位质量:空心螺钉内固定者中优 24例，良 2 例，差 4 例，优良率 86.67%(26/30);支撑钢板内固定者中优 29 例，良 3 例，差 1 例，优良率96.97%(32/33)。骨痂形成时间 1 3 个月。骨折愈合时间 2 4 个月。术后 3 个月采用 AOFAS 踝 后足评分评价踝关节功能:空心螺钉内固定者中优 15 例，良 8 例，可 7 例，优良率 76.67%(23/30);支撑钢板内固定者中优 20 例，良 7 例，可 6 例，优良率81.82%(27/33)。末次随访时，采用 AOFAS踝 后足评分评价踝关节功能:空心螺钉内固定者中优 16 例，良 12 例，可 2 例，优良率为 93.33%(28/30);支撑钢板内固定者中优 23 例，良 9 例，可 1 例，优良率为 96.97%(32/33);3 例(2 例空心螺钉内固定，1 例支撑钢板内固定)爬楼梯困难，有中度疼痛，长距离行走需扶拐，其余 60 例行走自如，步态正常。典型病例见图 1 6。3讨论3 1支撑钢板内固定治疗后踝骨折的优、缺点优点:患者漂浮位下通过腓骨短肌与拇长屈肌的肌间隙暴露后踝并在直视下复位，更利于解剖复位及控制骨块旋转。本研究中，采用支撑钢板内固定的33 例患者的骨折复位优良率达 96.97%。OConnoret al5 研究发现，复位后踝骨折和下胫腓韧带复合体来重建胫骨腓骨切迹能明显改善下胫腓复位，其建议只要存在后踝骨折，不论骨块的大小均应进行解剖重建，这样常可以无需再进行下胫腓螺钉固定。钢板固定较牢固，患者早期进行功能锻炼时一般无需担心内固定装置松动或后踝骨块移位。缺点:采用后侧肌间隙入路易导致屈趾肌群损伤、术后出血、术后肌肉纤维化粘连等问题，可能造成趾屈曲挛缩。易损伤腓肠神经及导致皮瓣坏死。需二次取出钢板，创伤较大。3 2空心螺钉内固定治疗后踝骨折的优、缺点优点:创伤小，手术时间短，术中出血量少，软组织损伤小，同时能减少后方肌肉、肌腱等的粘连，符合微创理论。由前向后置入空心螺钉不会伤及腓肠神经及导致皮瓣坏死，安全性较高。间接复位不伤及后踝骨折周围血运，骨折愈合快。缺点:复位效果不佳。Bartoncek et al6 报道，只有27%的患者通过间接复位可获得解剖复位。本研究中，4例空心螺钉内固定者骨折复位差。因为后踝骨块主要位于外后方，有下胫腓后韧带附着，外踝复位不良或者下胫腓韧带损伤易导致后踝骨折复位欠佳。文献7 报道亦支持此观点，合并外踝骨折时应优先处理外踝骨折，一旦腓骨骨折获得解剖复位，可通过下胫腓后韧带的张力使后踝骨折获得近乎解剖复位。固定不牢固、复位容易丢失。空心螺钉固定的稳定性主要依靠空心螺钉的自身压力维持，当踝关节034临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图 1患者，男，48 岁，左三踝骨折，AO/ASIF 分型 B 型，采用空心螺钉内固定治疗后踝骨折A 术前 X 线片，显示三踝骨折;B 术后 X 线片，显示骨折对位对线良好;C 术后 3 个月 X 线片，