男男性行为人群向医务人员告知同性行为的研究进展_茅乃玲.pdf

疾病预防控制通报2023年6月第38卷第3期 Bull Dis Control Prev Jun.,2023,Vol.38,No.3男男性行为人群向医务人员告知同性行为的研究进展茅乃玲，刘宣谷，郭伟贵，潘菊鲜，刘青华广西北海市疾病预防控制中心，广西 北海 536000摘要：目的 男男性行为（MSM）人群是中国艾滋病流行的重点人群，了解该人群向医务人员告知同性性行为的现状，为艾滋病干预、治疗及培训相关医务人员提供依据。方法 收集国内外相关文献，了解MSM人群向医务人员告知同性行为的研究进展。结果 目前MSM人群主动将其同性性行为告知医疗机构工作人员的比例较低，HIV感染者对医务人员的告知率在24%（中国）81%（美国），中位数51%；全球范围内研究显示，MSM人群中，西班牙裔和拉丁美洲的告知率分别为66%和61%，非洲裔的告知率为62%。中国山东省的告知率为37%、江浙沪地区为39%。MSM人群的告知率跟社会经济地位、受教育水平、性伴关系、对告知的态度、艾滋病风险的认识和就医环境相关。城市中高学历、高收入MSM人群的告知率较高，与农村相比（告知率58%），城市MSM人群（告知率92%）更有可能告知医务人员自己的性取向或同性性行为；有固定性伴的更愿意告知医务人员（OR3.362，95%CI：1.8216.434）；告知好友越早的MSM者越有可能告知医务人员（OR2.691，95%CI：2.2323.231）。结论 国内外MSM人群告知医务人员自己的同性性行为比例普遍不高；应探寻新时代下艾滋病的干预模式，为MSM人群艾滋病干预和检测提供依据，减少二代传播。关键词：艾滋病；男男性行为（MSM）；告知行为；医务人员中图分类号：R512.91；R-1 文献标识码：A 文章编号：10003711（2023）03008804自1981年美国报道首例艾滋病病人以来，艾滋病在世界范围内迅速传播、蔓延，已成为全球严重的公共卫生问题之一。据2016年美国同性恋者数量统计以及怀特姆关于“不同社会文化背景下的同性恋者所占比例均十分接近并保持稳定”的说法，推测中国男男性行为（men who have sex with men，MSM）人数约3 9005 200万1。目前艾滋病传播途径中，性传播比例有所上升，尤其是MSM人数增多。因MSM人群较为隐蔽、教育难度大，且多数人存在艾滋病防治知识与行为严重脱离，已成为我国艾滋病防治领域的重点和难点人群。医务工作者只有知晓MSM者的同性行为，才可为其提供最佳的健康服务及必要的性病筛查和艾滋病检测。本文收集国内外有关MSM人群向医务人员告知同性性行为的文献，分析影响其告知行为的因素，探讨MSM人群的干预模式，为今后指导MSM人群开展艾滋病干预和治疗训提供依据。1 MSM人群的特点MSM人群以未婚青壮年为主，且文化程度较高，虽艾滋病相关知识知晓较高，但存在知识与行为严重脱离现象，往往为了特殊生理需求淡化认知意识。MSM人群通常有多个性伴且易发生高危性行为，尤其是无保护性肛交2。研究发现，目前全球5%10%的艾滋病病毒（IV）感染病例由男男性行为传播引起3。男男性行为已成为HIV感染的重要传播途径，因MSM人群具有隐蔽性，多数人用假名检测HIV，致使医务人员无法追踪、确诊及进行后续的告知治疗。同时MSM人群具有一定的城际间流动性，如不主动告知自己的同性行为或HIV感染情况，相关医疗机构难以采取干预措施，易引起跨区域传播。2 MSM人群的告知及医务人员知晓现状MSM人群主动将其同性性行为告知医务人员称为告知，医务人员知晓感染者的同性性行为称为知晓4。研究显示，高收入地区MSM主动向医务人员的告知率较高，美国纽约为90%，中位数61%5。不同地区医务人员对HIV感染者的MSM知晓率差异较大，在24%（中国）81%（美国），中位数为51%6。美国MSM人群同性行为告知率和医务人员知晓率均相对较高，纽约的告知率90%、亚特兰大为77%7-9。全球范围内研究显示，MSM人群中，西班牙裔和拉丁美洲的告知率分别为66%和61%，非洲裔的告知率为62%10。我国山东、江浙沪等一些地区的研究发现，综述 基金项目：北海市科学研究与技术开发计划项目（201884037）作者简介：茅乃玲（1986-），女，高级统计师，硕士，从事艾滋病预防与控制工作，E-mail：通信作者：刘青华，E-mail：DOI:10.13215/ki.jbyfkztb.2210005 88疾病预防控制通报2023年6月第38卷第3期 Bull Dis Control Prev Jun.,2023,Vol.38,No.3MSM主动将其同性性行为告知医务人员的告知率较低，山东省为37%、江浙沪地区为39%11-12。3 影响MSM人群告知的因素主动告知是预防艾滋病传播的重要措施之一。MSM者将自身HIV感染状况告知提供服务的医务人员，以便医务人员引导其规范安全的性行为、增加与性伴的情感交流、促进家庭及社会对HIV感染者的支持与关爱13；同时促进性伴检测HIV，做到早发现、早干预，减少二代传播。因此，MSM者向医务人员主动告知同性行为，对发现和掌握MSM人群，从而探索其就医过程中进行有效干预具有重要意义。研究发现，影响MSM人群告知医务人员的因素主要有社会经济地位和受教育水平、性伴关系、对告知的认识、对艾滋病风险的认识及就医环境。3.1 社会经济地位和受教育水平 MSM者是否向医务人员主动告知同性性行为与自身的社会经济地位和受教育水平有关。研究表明，告知率与其社会经济地位正相关，与农村相比（告知率58%），城市的MSM者（告知率92%）更有可能告知医务人员他们的性取向或同性性行为14。IAN E等认为，有较强经济实力的MSM者更容易获得同性资源，从而发展多个性伴，鉴于自己的高危性行为，85%的MSM更有可能告知医务人员他们的同性行为15。国外研究表明，较高学历会促进MSM人员向医务人员主动告知自己的同性行为（OR1.561，95%CI：1.2522.951）16；但乔杉等在北京调查结果显示，学历和告知之间无显著关联，高学历的阳性性伴对医务人员的告知率仅有17%，不同学历间无差别17。不同的社会经济地位发挥了不同的作用，可能影响MSM者告知医务人员自己的性取向18，未来可进一步考察这些因素的调节作用。3.2 性伴关系 有女性性伴的MSM主动告知医务人员自己的同性行为可能性不大。山东省一项研究显示，年龄35岁、山东省户籍、性取向为异性恋/双性恋/不确定者、最近6个月有商业性行为、最近6个月发生过无保护肛交、较少通过互联网/交友软件寻找男性性伴、无吸毒行为的MSM人员中，双性恋的比例更高19。有双性性行为的MSM是艾滋病传播的桥梁人群。由于社会对MSM人群的认知度和接纳度低，仍存在歧视；迫于家庭和社会压力，部分MSM者会选择用婚姻作为保护伞，导致艾滋病疫情向一般人群扩散。国内外研究均显示，当前或过去6个月里有固定男性性伴的MSM者（占24%）会更加愿意告知医务人员 自 己 的 性 行 为（OR3.362，95%CI：1.8216.434）20。然而，也有报道MSM与其男性性伴的稳定关系与告知并无显著关联21。3.3 对告知的认识 MSM者对告知的认识和感受亦会影响他们告知医务人员自己的同性性行为或性取向。Raymond等探讨了告知朋友与告知医务人员的关系，告知好友越早越有可能告知医务人员者占74%（OR2.691，95%CI：2.2323.231）18。中国的一项定性研究表明，告知同性行为的对象具有选择性，45%的 MSM 者把自己的性取向告知网友（OR1.210，95%CI：1.0811.340）22，将自己的性取向告知他人的MSM者不愿与医务人员讨论相关话题，可能害怕受到歧视。Maya等研究显示，向家庭或朋友透露同性性行为与向医务人员告知无关（OR0.352，95%CI：0.1111.083）23。3.4 社会道德观念 社会对同性恋的歧视和厌恶是MSM者选择不告知的原因之一。部分MSM者不仅因性取向被社会边缘化，还可能因种族、药物滥用和商业性性行为等遭受多重歧视，这些因素均阻碍了他们向医务人员告知自己的同性性行为。研究显示，21%的荷兰非洲裔MSM者遭受的歧视阻碍了他们向医务人员告知24。对男性性工作者的深度访谈发现，18%的男性性工作者不太可能向临床医生告知他们的同性行为25。MSM的性伴关系通常不稳定，多发生临时性行为，这些行为通常被认为是道德污点，致使他们更加不愿主动告知医务人员。3.5 对艾滋病风险的认识 对感染艾滋病的风险认识可能会影响MSM对医务人员的告知。研究显示，73%的MSM者怀疑配偶（性伴）患有性病或有性病史，他们更有可能将同性性行为告知医务人员26。据报道，重庆地区15%的拥有高学历、高收入的MSM者虽然了解艾滋病防治知识，仍会为了追求刺激忽视安全防护，加之该人群大多有较强的自尊心，反而不愿选择正规医院进行检测及治疗。缺乏艾滋病风险意识的MSM者，往往有多个同性性伴，35%的MSM者近6个月性伴数量多于5人，发生高危性行为前后向医务人员咨询暴露预防性用药知识时会主动告知自己的同性行为27。3.6 就医环境 MSM人群对医务人员的信任可促进其与医生讨论性行为话题。孙巧丽对艾滋病患者歧视及其就医告知的研究结果显示，50%的研究对象有同性行为，其中46%的受访者不愿主动告知医生自己的性取向及感染情况，不告知的根本原因是担忧暴露其隐私，许多MSM不希望自己的同性性行为被记录在医疗档案中而选择不告知28。担心受医务人员歧视或受到不公正医疗待遇亦会导致MSM人群不愿告知医务人员。医患沟通模式及在敏感门诊如性病门 89疾病预防控制通报2023年6月第38卷第3期 Bull Dis Control Prev Jun.,2023,Vol.38,No.3诊就医经历也可能影响MSM人群的告知29。例如，一些MSM者不告知医务人员是因为医生从未问过他们的性取向或同性性行为。如果医生与他们谈论药物滥用、性行为、艾滋病等话题，他们就有可能告知。曾有高危行为如同性性行为和注射吸毒等，会直接影响MSM者对医疗服务方向的选择30，并进一步影响其告知的决定。4 建 议随着网络信息化的快速发展，MSM人群通过各种交友平台寻找性伴变得更加容易，不安全性行为也更为频繁，进而增加艾滋病在MSM人群中传播风险。因此，MSM人群的艾滋病防治越来越受到全球关注。研究MSM人群向医务人员告知的影响因素，最大程度的为开展该人群艾滋病干预和效果评价提供科学依据。分析MSM人群告知的影响因素，为适应当前艾滋病防治的需要，减少艾滋病感染，应创建同性恋宽容的就医环境：医疗机构应加强医务人员艾滋病防治技能培训，提高沟通技巧，尤其是与患者建立信任关系，引导MSM人员探讨性行为等敏感话题，促使其主动告知性行为，并保护患者隐私，从而帮助MSM人群及时获得艾滋病相关咨询与检测服务。医疗卫生服务机构应将“向医务人员告知同性性行为”纳入MSM人群的艾滋病预防和常规医疗干预中，以便医务人员提供个性化、有效的护理服务和检测。以性病门诊为平台，建立与MSM人群的社区合作干预网络，采用新的干预模式，如应用指静脉生物识别系统，可以精准、有效地干预高危人群，提高MSM人群HIV和性传播疾病的检测率，建立同伴教育和外展服务的工作机制及性病服务转诊机制，对性病/艾滋病患者提供规范的治疗服务。大力推行网络科普教育，增加人们艾滋病防治知识。采用线上网络干预模式可促使更多的MSM者积极参与到艾滋病防治工作中，通过宣传使其获得全面、详细的预防HIV感染的知识，提高自身安全防护意识，巩固我国艾滋病防控效果。参考文献1阎旭.同性恋者权利平等保障的进路分析J.东南大学学报(哲学社会科学版),2016,18(s2):124-127.2李佑芳,章任重,王珏,等.昆明市男男性行为人群无保护性肛交及其影响因素分析J.中华疾病控制杂志,2015,19(7):743-744.3凌倩,张晓婷,马凯芳,等.三省经男男同性性行为感染HIV青年学生特征及检测行为分