裴晓华运用透邪法治疗肉芽肿性乳腺炎经验_楚爱景.pdf

北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2裴晓华运用透邪法治疗肉芽肿性乳腺炎经验楚爱景1 王春晖2 樊英怡1 裴晓华3（1.北京中医药大学第三附属医院乳腺科，北京 100029；2.北京中医药大学房山医院药剂科，北京 102499；3.北京中医药大学厦门医院胸外乳腺科，厦门 361001）【摘要】裴晓华教授认为，肉芽肿性乳腺炎缠绵难愈、复发率高的特点与“邪留”有关。因此，裴教授从“透邪”理论出发，临床上以祛邪外出、调畅气血为主指导肉芽肿性乳腺炎的治疗。根据本病分期不同，治以温透、清透、透脓、补透等法，并根据辨证进行药物加减，灵活应用发散达表、质清宣泄、清泄透达之品；肿块期结合外用膏药、溻渍、敷贴、艾灸等外治法，引邪外出，促进肿块消散；成脓期结合切开、药捻、药线等外治法，以促进脓液排出、肿块消散、疾病向愈。【关键词】肉芽肿性乳腺炎；裴晓华；透邪法；分期论治DOI：10.16025/j.1674-1307.2023.02.015肉 芽 肿 性 乳 腺 炎（granulomatous mastitis，GM），又称肉芽肿性小叶性乳腺炎或特发性肉芽肿性乳腺炎，是发生于乳腺小叶的非干酪样坏死的肉芽肿性病变，属于乳腺的良性、慢性炎症性疾病1。GM好发于育龄期妇女，尤多见于经产妇，发病率有逐年增长的趋势。GM临床表现为乳房肿块，伴有疼痛，后期破溃、流脓、瘘管形成，严重者伴有双下肢红斑。目前该病病因不明，考虑与感染、外伤、化学刺激等引发的炎症及与服用避孕药及精神类药物有关2，也可能与自身免疫反应有关3。GM病程长、复发率高，西医治疗常引起乳房外形损伤，而中医辨证论治 GM，具有降低复发率、维护乳房外形等明显优势。裴晓华教授为北京市“优秀名中医”，从事中医外科30余年，在临床中应用中医药治疗乳腺炎、乳腺癌术后并发症等疗效显著。本文介绍裴教授以中医外科基本治则“消、托、补”为基础，联合应用“透邪法”治疗GM经验。1“透邪”的含义“透”即透达、透发，使邪有出路，“邪”包括痰、热、瘀、湿等有形之邪和气机壅滞不通等无形之邪。“透邪”即通过药物作用，使邪气外出，或使病邪由深达浅、由里及表，从而去除有形或无形之邪气。黄帝内经 中“火郁发之”可视为“透邪”理论起源；叶天士提出“透热转气”“养正透邪”等治疗方法，吴鞠通创清营汤、青蒿鳖甲汤等透邪外出、邪气外达，使实邪消散、气机通畅；现代医家将透邪法寓于其他治法（清热、温阳、扶正等）中，临床可用于脾胃病4、口腔溃疡5、风湿性关节炎6、外感温热病7、中医外科疮疡8等疾病的诊治，取得较好的疗效。裴教授认为，在治疗 GM 过程中，应用透邪法，可促使肿块消散、脓肿去除，气血调畅，阴阳调和，疾病向愈。2 GM的病机 GM 与浆细胞性乳腺炎同属中医学“粉刺性乳痈”范畴9，或由情志抑郁不畅、肝郁气滞，或由忧郁伤肝加之厚味伤脾10，或由异物（乳汁）郁积11，或由先天禀赋不足或者后天外受邪毒而引发。裴晓华教授认为，GM 病因病机不外乎正虚感邪、邪实阻滞、痰瘀互结、郁久化热。痰（湿）、热、瘀、郁是本病发生的关键因素，痰（湿）热客于乳络，影响气血运行，气郁血瘀，郁久化热，肉腐成脓而致 GM。痰湿难消，气血凝滞，热腐成脓，临床表现为多发散在小脓肿，故“邪留”是 GM 容易复发、缠绵难愈的主要原因。3“透邪法”在GM治疗中的应用 裴晓华教授认为，透邪法可应用于GM全程，基金项目：首都卫生发展科研专项（首发2018-7032）作者简介：楚爱景，女，36岁，博士，主治医师。研究方向：中医药防治乳腺疾病。通信作者：裴晓华，E-mail：pxh_引用格式：楚爱景，王春晖，樊英怡，等.裴晓华运用透邪法治疗肉芽肿性乳腺炎经验 J.北京中医药，2023，42（2）：189-191.189北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2通过温透、清透、透脓、补透等具体方法，使用具有发散达表、质清宣泄、清泄透达之品，结合外治法，引邪外出，促脓排出，益气养血生肌，预防复发。3.1肿块期GM 初期，肝经之郁热、痰湿、血瘀为病机重点12。裴教授认为，一般情况下肿块期患者饮食如常，正气充足，邪气聚于乳络，阻滞正常气血运行，此时邪气尚浅，宜用透邪法因势利导，祛邪外出，邪气得以祛除，正气才可充盛而发挥作用，可有效促进气血流通，局限病灶，缩短疗程。根据“木郁达之”“火郁发之”原则，以“清透”或“温透”为主，内外合治，促进肿块消散或成脓。临床 GM 分为阴证、阳证，阴证应用阳和汤加减，阳证应用柴胡清肝汤加减。常用柴胡、川芎、白芍、当归、白花蛇舌草、黄芩、连翘、栀子等疏肝理气活血、清热解毒之品。裴教授根据患者症状，在遣方用药中，加减应用“辛凉”“辛温”等发散药物，起到发散邪毒的作用，如临床常用麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌胡、白芷、柴胡、细辛、薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、蔓荆子、升麻、葛根、金银花、连翘、陈皮、半夏、桔梗等轻清发散药、祛风药，使邪从表出，应避免过度使用清热解毒等寒凉攻下之品，易致肿块难消、难溃。皂角刺、天花粉、白芷透脓药促邪成脓，裴教授认为促脓早成速溃也是透邪法之一。另外，外治法是治疗乳腺炎症疾病的重要手段13。外用膏摩、艾灸，可通过发散，逐邪气，调气血，达到对症治疗，去有形之邪之目的。除药膏、艾灸外，还可使用溻渍、敷贴等，且外治法局部作用针对性强，简便易行，内外合治，使病情能得到有效控制，疗效满意。3.2成脓期因痰瘀日久，化热成脓，GM成脓期，乳房肿块局部肿痛加重或自行破溃出脓。治疗以透脓外出为主，方以透脓散加减，如患者正气已虚，则结合补法促进透脓，以免毒邪内陷。裴教授临床选用皂角刺、天花粉、白芷促脓外出，防风、金银花、连翘等，引邪外出。结合外治法切开排脓，或使用药线、药捻插入切口内引流，清除坏死组织，切口周围用如意金黄散、冲和散外敷。内外合治使肿块消散迅速，疾病周期大大缩短，复发率减低。3.3溃后期GM溃后期邪去正虚，需要补气养血，顾护脾胃，促进创口愈合，但不应单纯为补，适量加用发散邪毒之品，祛除余邪，以预防复发。临证时根据患者症状，方选用八珍汤、四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等益气养血，方中加用皂角刺、天花粉、白芷、金银花、连翘等，外用生肌散益气合营生肌，使闭门不留寇，减少复发。4 病案举例 患者，女，30岁，2019年8月30日初诊，主诉：发现左乳肿块1月余。患者1个月前发现左乳肿块，于外院行左乳肿块穿刺活检术，结果提示：（左侧乳腺）肉芽肿乳腺炎。刻下症见：左乳肿块，皮色微红，肤温稍高，压痛明显，饮食可，眠一般，大小便正常。舌质红，苔白腻、微黄；脉滑。专科检查：左乳内下象限可扪及肿块1处，大小约6 cm5 cm，质硬，压痛明显；左腋下可及肿大淋巴结1处，大小约2 cm1 cm，质韧，边界清。乳腺彩超提示：左乳内下混合回声区，考虑乳腺炎性改变，BI-RADS 3 类；左腋下低回声结节，考虑为淋巴结稍大。西医诊断：左乳肉芽肿性乳腺炎；中医诊断：粉刺性乳痈，肝经蕴热证。治以清热解毒、消肿散结法，予仙方活命饮加减，方药组成：金银花20 g，当归12 g，白芷12 g，浙贝母12 g，防风12 g，赤芍20 g，皂角刺15 g，天花粉12 g，乳香10 g，没药10 g，陈皮12 g，甘草6 g，连翘 15 g，延胡索 15 g。7剂，1 剂/d，水煎服。另以金黄膏外敷，2 h/次，1次/d。2019年9月6日二诊：患者诉左乳肿块较前减小，2 d前局部疼痛明显。舌红，苔黄腻；脉滑。结合查体考虑仍处于肿块期，有成脓倾向，加王不留行15 g，加量至金银花30 g、当归20 g、白芷15 g、皂角刺20 g。7剂，水煎服。继续金黄膏外敷治疗，使用同前。2019年9月13日三诊：患者诉左乳肿块溃破，可见淡黄色脓液。舌红，苔黄腻；脉滑数。考虑处于成脓期，治法以托里透脓为主，内外合治、透脓外出，予透脓散加减，方药组成：黄芪20 g，当归12 g，党参10 g，赤芍10 g，白芷15 g，皂角刺20 g，金银花20 g，连翘15 g，蒲公英15 g，甘草10 g。14剂，水煎服。外治予脓肿切开引流术，术后予以提脓祛腐药捻填于空腔内并定期换药，190北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2局部加压包扎，肿块处继续外敷金黄膏。2019年9月27日四诊：患者诉左乳肿块较前减小，疼痛减轻，左乳溃口处未见明显脓液。继续予前方，加夏枯草 20 g、土贝母 10 g、生牡蛎20 g散结消肿。14剂，水煎服。肿块处予中药药渣外敷，30 min/次，1次/d。2019年10月11日五诊：左乳肿块明显减小，大小约1 cm2 cm，无明显疼痛，左乳溃口处可见淡黄色脓液反复。舌淡红，苔薄白；脉滑。治以补气养血为主，辅以透脓法，予八珍汤加减，方药组成：党参 20 g，白术 12 g，当归 15 g，川芎12 g，白芍10 g，茯苓12 g，皂角刺15 g，金银花12 g，防风 10 g，甘草10 g。14剂，水煎服。创口处有少许脓液，予提脓祛腐药捻治疗。2019年10月25日六诊：左乳肿块消散，无疼痛，左乳溃口处愈合。舌淡红，苔薄白；脉滑。复查彩超提示：左乳内下象限局部回声减低，考虑炎症，BI-RADS 3 类。患者继续服用五诊方28剂，随访3个月无复发。5 小结 GM因其复杂难治，严重影响育龄期妇女生活质量，目前无确切治疗方法，中医准确辨证治疗常能取得良好疗效。邪气留滞，疾病乃生，透邪法使用具有轻清透散药物及外治法，应用于GM各个时期，发散邪气，使邪有出路，气血调和，气机通畅，邪去正安。治疗中使用药物剂量也根据患者不同分期辨证，肿块期、脓肿期透散之药以君臣为主，透邪外出，消散肿块，又不至于药性过寒过热，组织经络气血，溃后期少佐发散药物，在养血益气促进愈合同时透出未除之邪，预防复发，不拘泥于一方一药，为治疗本病的一种新的理念和方法，供临床参考与借鉴。参考文献1 ETIN K,SIKAR HE,GRET NE,et al.Comparison of topical,systemic,and combined therapy with steroids on idiopathic granulomatous mastitis:a prospective randomized studyJ.World J Surg,2019,43(11):2865-2873.2 刘彤华.诊断病理学M.北京:人民卫生出版社,2006:573.3 宋爱莉.肉芽肿性乳腺炎52例临床回顾分析C/济南：第四届山东中医药学会外科专业委员会成立暨学术研讨会论文集,2014,224-227.4 王恒鑫,刘桂余,郭振兴,等.透邪法在治疗湿热型脾胃病中的应用J.陕西中医,2021,42(8):1108-1111.5 严航,艾黄萍,左渝陵,等.托里透邪法治疗复发性口腔溃疡J.中医杂志,2020,61(10):902-904,916.6 周静威,柴立民,王翚.通痹透邪法治疗类风湿关节炎J.国际中医中药杂志,2017,39(7):642-643.7 米爽,滑宬.透邪法在外感温热病中的应用J.吉林中医药,2018,38(1):13-15.8 王桂英,石志强,丁鑫,等.透邪法在中医外科疮疡病症的应用J.内蒙古中医药,2016,35(7):138-139.9 孟畑,程亦勤,仇闻群,等.顾氏外科综合外治法治疗120例粉刺性乳痈的临床研究J.中华中医药杂志,2021,36(6):3728-3731.10楚爱景,樊英怡,王春晖,等.肉芽肿性乳腺炎的中西医治疗现状及分析J.