外科病人的营养代谢-秦胜旗.ppt

外科营养的目的和外科营养的目的和意义意义 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证命活动的重要保证 19941994年普利策新闻摄影大赛年普利策新闻摄影大赛 获奖作品获奖作品 营养营养 营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称为营养（nutrition）人体营养物质：能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质基础 电解质、微量元素、维生素 营养代谢：通常指能量和蛋白质代谢 碳水化合物代谢 地位：热量主要来源。生理：摄入单糖吸收血液能量或储存（糖原）肝脏、肌细胞（300400g）紧急临时供能。葡萄糖：符合生理，100150g/日（神经细胞、红细胞），不足时由糖原分解+生糖氨基酸经糖异生获得。脂肪代谢 地位：能量储存主要形式。甘油 葡萄糖（部分）供给能量 生理：分解 游离脂肪酸 乙酰辅酶A 三羧酸循环 酮体 LCT：含必需脂肪酸，依赖肉毒碱，可能在血液和肝脏蓄积。MCT：不含必需脂肪酸，不依赖肉毒碱，易于摄取利用。一般用2者混合液，1:1混合混合。蛋白质代谢 地位：构成机体主要成分。每日1g/kg。功能：维持细胞组织的生长更新和修复。多种生理活动。氧化功能（1015%）合成代谢、分解代谢（状态）。氨基酸：蛋白质的基本单位，分EAA（不能机体合成、8种）和NEAA两类 体液、离子平衡 体液：水+电解质 分类：细胞内液、细胞外液、第三间隙（1%）。比例：男60%，女55%，新生儿80%。细胞内液：骨骼肌，K+、MG2+、P3-、蛋白质；细胞外液：血浆+组织间液，Na+、Cl-、HCO3-。细胞内外渗透压相等渗透压相等平衡。水 需水量：2.02.5L。入：食物、饮水、内生水（300ml）。出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。不显性失水：皮肤、呼吸道，7001000ml。体温与失水正相关。体液、离子调节 体液渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 血容量：肾素血管紧张素醛固酮系统 消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L，大部分回吸收。梗阻时体液减少、体重增加；解除后回吸收体液超载。外科患者营养和手术创伤后的代谢变化和营养支持 饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化 内分泌变化：胰岛素分泌，胰高血糖素等分泌 糖代谢：糖原分解，糖异生初期，后期 脂类代谢：脂肪水解 蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质分解初期，后期 机体组成的改变：水分丢失，脂肪分解 蛋白质不同程度分解损失 体重降低体重降低 器官功能下降器官功能下降 饥饿中的儿童饥饿中的儿童 手术创伤手术创伤、感染后的代谢变化、感染后的代谢变化 神经内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌，胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌 体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调 能量代谢：机体静息能量消耗（REE）糖代谢：糖原分解，糖异生，糖利用率 蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢，支链氨基酸大量消耗，负氮平衡自身相食（难于用外源营养纠正）脂类代谢：分解代谢 营养物质的需要量营养物质的需要量 餐后1215小时，一般在清晨睡醒，全身肌肉放松，情绪和心理平静，周围环境舒适安静，温度22左右的特定条件下进行，所测能量即为基础能量消耗（BEE）。公式计算公式计算（W-体重体重kg，H-身高身高cm、A-年龄岁）年龄岁）男性男性 Kcal=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A 女性女性 Kcal=655.1+9.563W+1.85H-4.676A 单位时间内人体单位体表面积所消耗的基础代谢能量称为基础代谢率（BMR），其单位为kcal/d、kJ/d、MJ/d。基础代谢 临床校正系数 体温 12%严重感染 1030%大范围手术 1030%烧伤 50150%ARDS 20%代谢支持 1.碳水化合物+氨基酸+脂肪。2.减少葡萄糖负荷，非蛋白热量40%脂肪乳供。3.蛋白增至23g/日。4.非蛋白热量与氮的比例不超过100Kcal：1。蛋白质能量缺乏蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降体重下降 虚弱虚弱 低蛋白血症低蛋白血症 水肿水肿 能量缺乏能量缺乏 体重体重/身高低身高低 脂肪储存减少脂肪储存减少 肌肉组织萎缩肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常血浆蛋白正常 蛋白质缺乏蛋白质缺乏 内脏蛋白丢失内脏蛋白丢失 脂肪储存正常脂肪储存正常 低蛋白血症低蛋白血症 水肿水肿 营养支持途径 肠内营养 肠外营养 肠内肠内营养（营养（EN）的）的适应症适应症 当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法和不愿经口摄食，或摄入的食物不足以满足生理需要，同时小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可采用肠内营养。无法经口进食、摄食不足或禁忌 口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。胃肠道疾病 胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术或检查前的肠道准备 胃肠外疾病 辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病 肠内营养优点肠内营养优点 优点：维持病人的营养状态；维持内脏生理功能；保护胃肠道正常菌群和免疫系统；利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；营养成分全面、价格低廉；工艺简便、符合生理 内容：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，电解质、维生素和微量元素。制剂：粉剂及溶液，前者需加水使用，两种溶液的最终浓度为24%，可供能量。营养状况 量 消化吸收能力 形式、比例 给予途径 渗透压 耐受情况 是否换肠外营养 肠内营养物质的选择肠内营养物质的选择 EN制剂制剂 以以整蛋白整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者 以以蛋白水解产物蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者为主的制剂：适合消化吸收功能不良者 特殊特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等 安安 素素 瑞瑞 素素 蛋白质粉蛋白质粉 营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输液泵控制输注速度。初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及加快速度，约3一4天后达到全量即24%100ml/h，一天总液体量约2000ml。避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液适当加温。肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择 口服 鼻胃管：鼻胃管：容量大、适应好；反流、误吸 鼻肠管 咽造口 胃造口 空肠造口：空肠造口：长期患者 肠 胃造口：胃造口：避免鼻腔刺激，可做胃肠减压、PH监测、给药等。胃造口可采取手术（剖腹探查术或腹腔镜手术）或经皮胃镜下胃造口术（PEG）可置管数月至数年，长期需求。空行造口：空行造口：避免反流与误吸，可同时胃肠减压，尤适用十二指肠或胰腺疾病者，可长期。为充分利用小肠功能并减少腹泻，耐受好心理负担小，插管部位距屈氏韧带1520cm为宜。手术或内镜可完成。可用泵增加动力。胃肠造口营养特点胃肠造口营养特点 EN的实施的实施 主要途径：将营养液加温后主要途径：将营养液加温后经导管输入经导管输入（鼻胃管、（鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）鼻胃管置入鼻胃管置入 空肠造口管置入空肠造口管置入 术中空肠置管术中空肠置管 肠内营养的并发症肠内营养的并发症 喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔 误吸 腹胀、腹泻 便秘 长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎 肠外营养（静脉营养，PN）营养物质的选择和输注 肠外营养支持有效的适应证肠外营养支持有效的适应证 大手术、创伤的围手术期：大于7天 肠外瘘：减少胃肠液分泌 炎性肠道疾病：使胃肠道休息，利于肠粘膜修复 严重营养不良的肿瘤病人：围手术期 重要脏器功能不全：肝肾心功能不全、消化代谢障碍 肠外营养制剂肠外营养制剂能量能量 1.1.葡萄糖葡萄糖 肠外营养主要能源物质肠外营养主要能源物质 所有器官、组织都能利用；明显节氮作用所有器官、组织都能利用；明显节氮作用 来源丰富、价格低廉、使用方便。来源丰富、价格低廉、使用方便。高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限（5mg/kg.min），应激时利用率下降。），应激时利用率下降。2.2.脂肪乳剂脂肪乳剂 LCT和和MCT LCT MCT 成分成分 亚油酸、亚麻酸、亚油酸、亚麻酸、辛酸、葵酸辛酸、葵酸 花生四烯酸花生四烯酸 含必需脂肪酸含必需脂肪酸 不含不含必需脂肪酸必需脂肪酸 代谢代谢 慢，慢，依赖肉毒碱依赖肉毒碱 快、快、不依赖不依赖肉毒碱肉毒碱 可在器官、组织内沉积可在器官、组织内沉积 极少极少 沉积沉积 应用应用 普遍普遍 特殊病人特殊病人 安全安全 无毒，提供热量大，无毒，提供热量大，10%10%为等渗液，可为等渗液，可 从周围静脉输入。速度要慢从周围静脉输入。速度要慢。最好两者最好两者1:11:1配比。配比。肠外营养制剂肠外营养制剂能量能量 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一氮源。氮源。平衡氨基酸：营养支持用，含平衡氨基酸：营养支持用，含EAA8种，种，NEAA812种适用种适用于于大多数大多数病人。病人。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。用于肝病：用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。较多，芳香氨基酸较少。用于肾病：用于肾病：8种种必需必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨 酸、组氨酸）。酸、组氨酸）。用于严重创伤或危重病人：更多用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二，或含谷氨酰氨二肽。肽。肠外营养制剂肠外营养制剂氮源氮源 肠外营养制剂肠外营养制剂氮源氮源 必须强调强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的，需分解再吸收。全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。4.4.电解质电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷钾、钠、氯、钙、镁及磷 5.5.维生素维生素：水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性 6.6.微量元素微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘 7.7.生长激素生长激素：全营养混合液全营养混合液 1.各种营养素在体外先各种营养素在体外先混合在混合在3L袋袋内，同时输入。内，同时输入。2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。剂输注过快的副反应。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（正规胰岛素（1U胰岛素：胰岛素：810g葡萄糖）。葡萄糖）。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。特殊病人，营养液组成应有所改变。ml kJ（kcal）N（g）全量配方全量配方 25%葡萄糖葡萄糖 1000 4180（1000）20%脂肪乳脂肪乳 250 2090（500）10%葡萄糖葡萄糖 500 836（200）5%糖盐水糖盐水 500 418（100）复方氨基酸复方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800）9.4 部分量配方部分量配方 25%葡萄糖葡萄糖 500 2090（500）20%脂肪乳脂肪乳 250 2090（500）5%糖盐水糖盐水 1000 836（200）复方氨基酸复方氨基酸 500 4.7 2250 5016（1200）4.7 表表11-2 全营养混合液的基本组成全营养混合液的基本组成 注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同 肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径 周围静脉周围静脉 中心静脉中心静脉 肠外营养的途径肠外营养的途径